Единый взгляд на воспаление сердца: ESC выпустило первые совместные рекомендации по миокардиту и перикардиту

Европейское общество кардиологов (ESC) впервые объединило миокардит и перикардит в одни клинические рекомендации и предложило новый «зонтичный» диагноз - inflammatory myopericardial syndrome (IMPS). Документ смещает акцент на мультимодальную визуализацию, прежде всего на кардиальную МРТ, детализирует алгоритмы диагностики и лечения, а также впервые системно описывает безопасное и более быстрое возвращение пациентов к работе и физическим нагрузкам. Рекомендации опубликованы в European Heart Journal и представлены на ESC Congress 2025.

Что именно нового

Авторы подчеркивают, что миокардит и перикардит часто пересекаются клинически, поэтому на раннем этапе разумно пользоваться «зонтичным» термином IMPS, пока не уточнена преобладающая форма. Документ вводит понятия миоперикардита (перикардит с вовлечением миокарда) и перимиокардита (миокардит с вовлечением перикарда), уточняет острые/подострые/хронические стадии и критерии «ремиссии с остаточными изменениями». Такой язык помогает снять диагностическую неопределенность и быстрее запустить корректное обследование и терапию.

• Новый термин и классификация: IMPS как стартовый диагноз + градации активности и стадийности.
• Диагностические «красные флаги»: отдельные списки признаков для миокардита и перикардита, помогающие сократить время до постановки диагноза.
• Приоритет визуализации: МРТ сердца - ключевой метод как для подтверждения диагноза, так и для контроля перед «возвратом к спорту».
• Генетика и мультидисциплинарность: показания к генетическому тестированию при рецидивах, сложных фенотипах и выраженной аритмии; ведение «сложных» пациентов командой с участием специалистов по визуализации, ИТАР, инфекционным болезням и др.
• Возвращение к активности: персонализированные рекомендации по чекапам (включая МРТ) для безопасного выхода на работу и тренировочный процесс.

Как теперь ставят диагноз

Отправная точка - полный клинический осмотр: анамнез, осмотр, рентген грудной клетки, ЭКГ, лабораторные маркеры повреждения миокарда (тропонин), системного воспаления (CRP), признаки сердечной недостаточности (NT-proBNP) и эхокардиография со strain-анализом. Уже на этом этапе пациентов стратифицируют по риску, что определяет место ведения (стационар/амбулатория), темп обследования и необходимость инвазивных процедур. Рутинная вирусная серология больше не рекомендуется (за исключением гепатита C, ВИЧ и болезни Лайма).

Далее фокус смещается на кардиальную МРТ по обновленным критериям Lake Louise - как для подтверждения миокардита/перикардита, так и для оценки рубцевания и отека, стратификации риска и решения вопроса о возврате к физнагрузкам. При неубедительных данных ЭхоКГ/МРТ может использоваться FDG-ПЭТ/КТ; эндомиокардиальная биопсия показана в высоком риске, при гемодинамической нестабильности или при неэффективности стандартной терапии для уточнения гистологии и поиска вирусного генома. Компьютерная томография - для оценки перикарда (утолщение, кальцинаты, локулированные выпоты).

«Красные флаги» помогают не пропустить опасные сценарии. Для миокардита это, например, инфарктоподобная боль в груди, синкопе, ЖТ/ФЖ, блокада проводимости, повышенный тропонин и/или NT-proBNP; для перикардита - лихорадка >38 °C, крупный выпот, тампонада, отсутствие ответа на НПВП за неделю и признаки констрикции.

Лечение: коротко о главном

Перикардит. Базис - высокие дозы аспирина/НПВП + гастропротекция; колхицин - обязательный первый ряд как адъювант для снижения риска рецидивов. При рецидивирующем течении после неудачи стандартной терапии (включая ГКС) рекомендуются блокаторы IL-1 (анакинра или рилонацепт), которые позволяют уйти от стероидов и сокращают частоту повторных эпизодов. ГКС отводится резервная роль; β-блокатор можно рассмотреть при тахикардии и сохраняющейся симптоматике. При тампонаде, гнойном процессе, подозрении на опухолевое поражение - перикардиоцентез/хирургическое дренирование; при рецидивирующих выпотах - плевро-перикардиальное окно; при стойкой констрикции - перикардэктомия. Отдельно оговариваются посткардиальные повреждения (PCIS): НПВП/аспирин и IL-1-антагонисты при рефрактерном течении; колхицин можно назначать профилактически перед операцией на сердце.

Миокардит. Ведущая линия - терапия сердечной недостаточности по гайдлайнам ESC при сниженной ФВ ЛЖ и симптомах, с продолжением минимум 6 месяцев после полного восстановления функции. Для контроля симптомов и профилактики аритмий допустимы β-блокаторы; при тяжелом течении с шоком - обсуждение механической поддержки кровообращения. Иммуносупрессия показана при фульминантных неинфекционных формах, может рассматриваться при остром миокардите с пониженной ФВ, рефрактерном к стандартной терапии СН; не рекомендуется рутинно при сохранной ФВ. Для иммунных токсичностей на фоне ингибиторов контрольных точек - немедленная отмена ICI и высокодозные стероиды с возможным подключением второго ряда при стероидорефрактерности.

Аритмии и превенция ВСС.При тяжелых нарушениях проводимости возможна временная кардиостимуляция; ношение «жилета-дефибриллятора» (WCD) на 3-6 мес - мост к восстановлению у пациентов с устойчивыми ЖА в остром периоде; ИКД - при неактивном миокардите с гемодинамически непереносимой стойкой ЖТ (вторичная профилактика); у части пациентов - аблация в специализированных центрах.

Контроль, возврат к работе и спорту

Руководство расписывает график наблюдения: клиника+ЭКГ - через 1 месяц, 3-6 месяцев, 12 месяцев и далее; биомаркеры - на старте и по показаниям; ЭхоКГ/МРТ - по этапам, причем контрольная МРТ в первые 6 месяцев помогает понять, завершилось ли воспаление и можно ли безопасно возвращаться к физнагрузкам. Такой подход, подчеркивают авторы, ускоряет восстановление и поддерживает психическое благополучие пациентов.

Почему это важно

Миокардит и перикардит недодиагностируются и могут протекать от доброкачественных форм до молниеносных с риском внезапной смерти; доля случаев миокардита среди аутопсий молодых при ВСС в ряде работ достигала от ~1% до двузначных значений. Новые рекомендации предлагают единый язык (IMPS), четкие алгоритмы для разных клинических «входов» (боль в груди, СН, аритмии), стандартизируют применение визуализации и ВМП, а также подчеркивают необходимость командной работы и восполняют пробелы для особых групп - детей, беременных и пожилых. Авторы отдельно отмечают зоны неопределенности и призывают к крупным проспективным исследованиям.

Справка для врачей

• Полный текст: 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192).
• Официальный слайд-сет с алгоритмами, таблицами доз и критериями визуализации доступен на сайте ESC.

Для практики - пять пунктов, которые стоит внедрить уже сейчас

• Использовать термин IMPS на этапе первичной оценки при пересечении фенотипов.
• Делать кардиальную МРТ всем подозрительным на миокардит и при неясном перикардите; планировать контрольную МРТ в горизонте 6 месяцев.
• Назначать колхицин + НПВП/аспирин при перикардите; при рецидивах - блокаторы IL-1.
• Строго следовать GDMT при СН у миокардита; обсуждать MCS при шоке и не затягивать с командными решениями.
• Планировать этапный фоллоу-ап и документировать критерии допуска к тренировкам и работе.

Первый совместный документ ESC переводит спорные зоны из «серой» области в понятные алгоритмы: точнее диагностируем, лечим адреснее, возвращаем пациентов к жизни безопасно - и часто быстрее.

Источник: 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal (Advance article). DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192.