Стадии дислипидемии: степени тяжести, риски и лечение

Дислипидемия - это не одно заболевание, а группа нарушений, при которых меняется количество или соотношение жировых частиц крови: липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, остаточных частиц и липопротеина а. Поэтому говорить о «1 стадии», «2 стадии» и «3 стадии» дислипидемии можно только условно: в современных руководствах чаще используют не стадийность, а оценку типа нарушения, выраженности лабораторных отклонений и общего сердечно-сосудистого риска. [1]

Главная практическая ошибка - оценивать дислипидемию только по общему холестерину. Общий холестерин может быть умеренно повышен, но риск окажется высоким из-за высокого уровня липопротеинов низкой плотности, диабета, хронической болезни почек, перенесённого инфаркта, курения или семейной гиперхолестеринемии. Поэтому современный подход рассматривает липидный профиль не изолированно, а вместе с возрастом, артериальным давлением, курением, диабетом, воспалительными заболеваниями и уже имеющимся атеросклерозом. [2]

Условные стадии дислипидемии удобны для объяснения пациенту, но они не заменяют врачебную классификацию. Один человек с умеренно повышенными липопротеинами низкой плотности может иметь низкий риск, если он молод, не курит и не имеет других факторов риска. Другой человек с такими же цифрами может нуждаться в активном лечении, если у него уже был инсульт, инфаркт, сахарный диабет или выраженный кальциноз коронарных артерий. [3]

В европейских и американских документах последних лет всё большее значение имеет принцип «чем ниже уровень липопротеинов низкой плотности у человека с высоким риском, тем лучше долгосрочная защита». Американское руководство 2026 года вернуло целевые уровни липопротеинов низкой плотности: ниже 100 мг на дл для многих людей с пограничным или промежуточным риском, ниже 70 мг на дл для высокого риска и ниже 55 мг на дл для очень высокого риска при уже имеющемся атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании. [4]

Европейское обновление 2025 года подчёркивает, что лечение дислипидемии должно учитывать новые данные, появившиеся после руководства 2019 года, включая раннее усиление терапии после острого коронарного синдрома, комбинированное лечение статином и эзетимибом, а также роль липопротеина а как модификатора риска. Это важно для понимания стадий: стадия определяется не только цифрой анализа, но и тем, насколько срочно нужно снижать риск осложнений. [5]

Практический уровень оценки	Что оценивают	Что это значит для пациента
Лабораторный уровень	Холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды, не связанный с липопротеинами высокой плотности холестерин	Показывает сам факт нарушения липидного обмена
Причинный уровень	Наследственность, диабет, гипотиреоз, болезни почек, лекарства, питание, алкоголь	Помогает понять, почему возникла дислипидемия
Рисковый уровень	Вероятность инфаркта, инсульта и других сосудистых событий	Определяет интенсивность профилактики
Органный уровень	Наличие бляшек, кальциноза коронарных артерий, перенесённого инфаркта или инсульта	Переводит пациента в более высокую категорию риска
Лечебный уровень	Достигнуты ли целевые значения на фоне образа жизни и лекарств	Показывает, нужно ли усиливать терапию

Условная стадия 0: предрасположенность без устойчивых лабораторных отклонений

Эту стадию можно назвать доклинической. Липидный профиль ещё может быть нормальным или пограничным, но у человека уже есть факторы, которые повышают вероятность будущей дислипидемии: семейная история ранних инфарктов, избыточная масса тела, малоподвижность, курение, питание с избытком насыщенных жиров, сахарный диабет, хроническое воспаление или хроническая болезнь почек. В таком состоянии задача состоит не в «лечении цифр», а в раннем снижении пожизненного риска. [6]

Американское руководство 2026 года отдельно подчёркивает подход раннего вмешательства: здоровые привычки должны формироваться с детства, а у молодых людей с выраженной наследственной нагрузкой или уровнем липопротеинов низкой плотности 160 мг на дл и выше уже может обсуждаться более ранняя лекарственная профилактика. Это отражает современную идею: сосудистый риск накапливается годами, поэтому позднее начало профилактики часто менее эффективно. [7]

На этой стадии особенно важно не ждать симптомов. Повышенный холестерин обычно не вызывает боли, слабости, головокружения или других заметных ощущений. Человек может чувствовать себя полностью здоровым, но процесс накопления холестерина в стенке артерий уже может начаться, особенно если присутствуют курение, высокое артериальное давление, диабет или наследственная склонность. [8]

Для первичной оценки нужны не только анализы, но и разговор о привычках и факторах риска. Рекомендации NICE предлагают перед назначением статинов оценивать курение, алкоголь, артериальное давление, индекс массы тела, полный липидный профиль, диабетический статус, функцию почек, печёночные ферменты и при показаниях функцию щитовидной железы. Такой подход позволяет не пропустить вторичные причины дислипидемии и не назначать лечение вслепую. [9]

Если лабораторные значения нормальны, но риск повышен, основой остаются питание, физическая активность, отказ от курения, контроль веса, контроль артериального давления и глюкозы. NICE рекомендует людям с высоким риском или сердечно-сосудистыми заболеваниями ограничивать общее потребление жиров до 30% или меньше от общей энергии, насыщенные жиры до 7% или меньше, а также по возможности заменять насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами. [10]

Признак стадии 0	Что может быть в анализах	Что делать
Семейная история ранних сердечно-сосудистых событий	Норма или пограничные значения	Оценить риск, рассмотреть расширенный липидный профиль
Избыточная масса тела	Часто повышаются триглицериды	Снижение веса, питание, физическая активность
Сахарный диабет или преддиабет	Возможна смешанная дислипидемия	Контроль глюкозы и липидов
Хроническая болезнь почек	Риск может быть высоким даже при умеренных изменениях липидов	Активная профилактика сердечно-сосудистых осложнений
Курение	Анализы могут быть не резко изменены	Отказ от курения как самостоятельная мера снижения риска

Условная стадия 1: лабораторная дислипидемия без доказанного атеросклероза

На этой стадии нарушение уже видно в анализах, но у человека ещё нет подтверждённых бляшек, стенозов артерий, инфаркта, инсульта или других клинических проявлений атеросклероза. Это самый частый сценарий: анализ показывает повышенные липопротеины низкой плотности, повышенные триглицериды, низкие липопротеины высокой плотности или повышенный не связанный с липопротеинами высокой плотности холестерин. [11]

Полный липидный профиль включает общий холестерин, липопротеины высокой плотности и триглицериды, а также расчёт липопротеинов низкой плотности и холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности. NICE подчёркивает, что образец натощак не всегда обязателен, но при высоких триглицеридах расчёт липопротеинов низкой плотности может быть неточным, поэтому иногда нужен повторный анализ или прямое измерение отдельных показателей. [12]

На этой стадии важно повторить анализ, если результат неожиданный, и исключить вторичные причины. К ним относятся избыточное употребление алкоголя, плохо контролируемый сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания печени, нефротический синдром, хроническая болезнь почек, беременность, ожирение, некоторые мочегонные препараты, бета-блокаторы, глюкокортикостероиды, эстрогены, иммунодепрессанты и отдельные противовирусные препараты. [13]

Если повышены в основном липопротеины низкой плотности, ключевой вопрос - насколько человек далёк от целевого уровня с учётом риска. Американское руководство 2026 года указывает, что при первичной профилактике цель может быть ниже 100 мг на дл для низкого, пограничного или промежуточного риска, а ниже 70 мг на дл - для высокого риска. При липопротеинах низкой плотности 190 мг на дл и выше речь идёт о тяжёлой гиперхолестеринемии, где часто нужно исключать семейную гиперхолестеринемию. [14]

Если повышены преимущественно триглицериды, оценка идёт по другой логике. Американский экспертный консенсус считает лёгким или умеренным повышение натощак от 150 мг на дл до менее 500 мг на дл, а тяжёлым - 500 мг на дл и выше, особенно 1000 мг на дл и выше. Это важно, потому что умеренное повышение триглицеридов больше связано с сердечно-сосудистым риском, а очень высокое - ещё и с риском острого панкреатита. [15]

Лабораторный вариант стадии 1	Типичный признак	Главный риск	Первый шаг
Изолированное повышение липопротеинов низкой плотности	Выше индивидуальной цели	Атеросклероз	Оценка риска, питание, статин при показаниях
Смешанная дислипидемия	Повышены липопротеины низкой плотности и триглицериды	Атеросклероз и остаточный риск	Поиск диабета, ожирения, вторичных причин
Гипертриглицеридемия	Триглицериды 150 мг на дл и выше	Атеросклероз, при высоких значениях панкреатит	Ограничение алкоголя, сахара, коррекция веса
Низкие липопротеины высокой плотности	Часто сочетаются с метаболическим синдромом	Маркер неблагоприятного обмена	Лечение причины, не попытка «поднять показатель любой ценой»
Высокий липопротеин а	Обычно наследственный показатель	Повышенный пожизненный риск	Однократное измерение и более строгий контроль других факторов риска

Условная стадия 2: устойчивая дислипидемия с повышенным сердечно-сосудистым риском

Стадия 2 начинается тогда, когда дислипидемия перестаёт быть случайной лабораторной находкой и становится устойчивым фактором риска. Обычно это подтверждается повторными анализами, наличием дополнительных факторов риска или невозможностью достичь целевых значений только изменением образа жизни. В таком случае врач уже оценивает не только «насколько высок холестерин», а «какая вероятность инфаркта или инсульта в ближайшие годы и за всю жизнь». [16]

В США для первичной профилактики в руководстве 2026 года рекомендованы уравнения Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events для оценки 10-летнего и 30-летнего риска у взрослых 30-79 лет без известного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и с уровнем липопротеинов низкой плотности от 70 до 189 мг на дл. В этих уравнениях риск делят на низкий, пограничный, промежуточный и высокий, что помогает выбирать интенсивность профилактики. [17]

В Великобритании рекомендации NICE используют инструмент QRISK3 для людей 25-84 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, а также для людей с сахарным диабетом 2 типа. Отдельно указано, что стандартные калькуляторы риска не следует использовать как обычный инструмент у людей с семейной гиперхолестеринемией, хронической болезнью почек с выраженным снижением функции или сахарным диабетом 1 типа, потому что эти состояния сами по себе могут относить человека к высокому риску. [18]

На этой стадии могут потребоваться дополнительные маркеры риска. Американское руководство 2026 года рекомендует измерять липопротеин а хотя бы 1 раз во взрослом возрасте, потому что этот показатель в основном наследственный и обычно остаётся относительно стабильным всю жизнь. Высокий липопротеин а не является обычной «диетической» проблемой, но он усиливает необходимость тщательно контролировать липопротеины низкой плотности, давление, курение и диабет. [19]

Аполипопротеин B может быть полезен, когда липопротеины низкой плотности не полностью отражают число атерогенных частиц. Это особенно актуально при сахарном диабете 2 типа, высоких триглицеридах, кардиометаболическом синдроме, хронической болезни почек и уже известном сердечно-сосудистом заболевании. В таких ситуациях человек может «выглядеть неплохо» по липопротеинам низкой плотности, но иметь слишком много атерогенных частиц в крови. [20]

Категория риска	Что обычно означает	Возможная цель по липопротеинам низкой плотности
Низкий риск	Нет сердечно-сосудистого заболевания и выраженных факторов риска	Индивидуально, часто ниже 100 мг на дл
Пограничный риск	Риск уже не нулевой, нужны дополнительные факторы для решения	Ниже 100 мг на дл при терапии
Промежуточный риск	Лекарственная профилактика часто обсуждается активнее	Ниже 100 мг на дл при терапии
Высокий риск	Диабет, хроническая болезнь почек, высокий расчётный риск или выраженные факторы	Ниже 70 мг на дл
Очень высокий риск	Перенесённый инфаркт, инсульт или множественные сосудистые события	Ниже 55 мг на дл

Условная стадия 3: субклинический атеросклероз

Субклинический атеросклероз означает, что повреждение артерий уже есть, но человек ещё не перенёс инфаркт, инсульт или другое очевидное сосудистое событие. На этой стадии дислипидемия уже перестаёт быть только лабораторной проблемой: она связана с реальными изменениями стенки сосудов. Чаще всего это выявляют по кальцию в коронарных артериях, ультразвуковым признакам бляшек или другим методам визуализации. [21]

Кальций коронарных артерий особенно полезен, когда решение о начале или усилении терапии остаётся неопределённым. Американское руководство 2026 года рекомендует выборочно использовать компьютерную томографию без контраста для оценки коронарного кальция у мужчин старше 40 лет и женщин старше 45 лет с пограничным или промежуточным 10-летним риском, если результат поможет принять решение о статине. [22]

Наличие любого коронарного кальция уже поддерживает цель по липопротеинам низкой плотности ниже 100 мг на дл, а более высокие значения коронарного кальция требуют более низких целевых уровней. Национальная липидная ассоциация, пересказывая американское руководство 2026 года, указывает цели ниже 100 мг на дл при коронарном кальции 1-99, ниже 70 мг на дл при коронарном кальции 100-299 или 75-м процентиле и выше, а ниже 55 мг на дл при коронарном кальции 1000 и выше. [23]

Смысл этой стадии в том, что «нет симптомов» уже не означает «нет болезни». Атеросклеротическая бляшка может долго не вызывать боли, но при разрыве её поверхности способна привести к тромбозу, инфаркту или инсульту. Поэтому обнаружение субклинического атеросклероза обычно меняет разговор: врач обсуждает не только питание, но и необходимость более активного снижения липопротеинов низкой плотности. [24]

На этой стадии особенно важно не ограничиваться одним препаратом, если цель не достигнута. В современных рекомендациях статин остаётся основой лечения, но при недостаточном снижении липопротеинов низкой плотности могут добавляться эзетимиб, бемпедоевая кислота или препараты, влияющие на пропротеиновую конвертазу субтилизин кексинового типа 9. Выбор зависит от исходного риска, переносимости, доступности и того, насколько далеко текущий показатель от цели. [25]

Признак субклинической стадии	Что показывает	Как влияет на тактику
Коронарный кальций 1-99	Есть ранний кальцинированный атеросклероз	Поддерживает более активную профилактику
Коронарный кальций 100-299	Более выраженная нагрузка атеросклерозом	Часто требует более низкой цели по липопротеинам низкой плотности
Коронарный кальций 1000 и выше	Очень высокая атеросклеротическая нагрузка	Может рассматриваться почти как очень высокий риск
Бляшки по данным визуализации	Уже есть структурные изменения сосудов	Усиление контроля липидов и факторов риска
Отсутствие симптомов	Не исключает опасность	Нужна профилактика до первого события

Условная стадия 4: клиническая дислипидемия с сердечно-сосудистыми осложнениями

Эта стадия означает, что у человека уже есть клиническое атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, стенокардия, коронарное стентирование, операция шунтирования, заболевание периферических артерий или другое подтверждённое сосудистое осложнение. В такой ситуации дислипидемия рассматривается уже не как фактор риска, а как один из ключевых механизмов повторных событий. [26]

После сосудистого события цели становятся жёстче. Американское руководство 2026 года указывает цель ниже 55 мг на дл для людей с клиническим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и очень высоким риском повторных событий, а ниже 70 мг на дл для людей с клиническим атеросклеротическим заболеванием, которые не относятся к группе очень высокого риска. [27]

NICE для вторичной профилактики рекомендует стремиться к уровню липопротеинов низкой плотности 2,0 ммоль на литр или ниже, либо к уровню холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, 2,6 ммоль на литр или ниже. При сердечно-сосудистом заболевании также рекомендуется не откладывать лечение статином, а при остром коронарном синдроме измерять полный липидный профиль при поступлении и повторять его через 2-3 месяца после начала терапии. [28]

На этой стадии образ жизни остаётся важным, но обычно уже недостаточен как единственный метод. Статины высокой интенсивности применяются как базовая терапия, а при недостижении цели могут добавляться препараты другого механизма действия. NICE указывает, что при недостижении липидной цели на максимально переносимой дозе статина можно рассматривать дополнительные средства, включая эзетимиб, алирокумаб, эволокумаб и инклисиран в рамках соответствующих показаний. [29]

Особенность стадии 4 - необходимость регулярного контроля. После начала или изменения липидснижающей терапии NICE рекомендует измерять печёночные трансаминазы и полный липидный профиль через 2-3 месяца, затем печёночные трансаминазы через 12 месяцев, а полный липидный профиль ежегодно для обсуждения вторичной профилактики. Это помогает понять, достигнута ли цель и нет ли проблем с переносимостью. [30]

Клиническая ситуация	Почему риск высокий	Типичная тактика
Перенесённый инфаркт	Высокий риск повторного события	Быстрое начало интенсивной терапии
Ишемический инсульт	Риск повторного инсульта и инфаркта	Строгий контроль липидов и давления
Стентирование или шунтирование	Уже есть выраженный коронарный атеросклероз	Достижение низких целевых уровней
Заболевание периферических артерий	Системный атеросклероз	Комплексная профилактика сосудистых событий
Острый коронарный синдром	Максимально высокий ранний риск	Липидный профиль при поступлении и контроль через 2-3 месяца

Отдельная шкала тяжести: гипертриглицеридемия

Триглицериды требуют отдельной оценки, потому что их повышение связано не только с атеросклерозом, но и с острым панкреатитом. При умеренном повышении главным вопросом остаётся сердечно-сосудистый риск и поиск причин: избыток быстрых углеводов, алкоголь, ожирение, диабет, гипотиреоз, хроническая болезнь почек и лекарства. При очень высоких значениях задача меняется: нужно срочно снизить риск воспаления поджелудочной железы. [31]

Американский экспертный консенсус определяет лёгкое или умеренное повышение триглицеридов как уровень натощак 150 мг на дл и выше или не натощак 175 мг на дл и выше, но ниже 500 мг на дл. Тяжёлая гипертриглицеридемия начинается с 500 мг на дл, а особую тревогу вызывают значения 1000 мг на дл и выше, потому что они часто связаны с хиломикронемией. [32]

При триглицеридах выше 1000 мг на дл могут появляться признаки синдрома хиломикронемии: eruptive ксантомы, липемия сетчатки и панкреатит. В реальной практике часто встречается не редкая «чистая» наследственная форма, а сочетание генетической предрасположенности с вторичными факторами: плохо контролируемым диабетом, алкоголем, ожирением, высокоуглеводным питанием или лекарствами. [33]

NICE рекомендует срочно направлять человека к специалисту, если уровень триглицеридов выше 20 ммоль на литр и это не объясняется алкоголем или плохим контролем глюкозы. При уровне от 10 до 20 ммоль на литр рекомендуется повторить анализ натощак через 5 дней, но в пределах 2 недель, проверить вторичные причины и обратиться за специализированным советом, если показатель остаётся выше 10 ммоль на литр. [34]

Лечение тяжёлой гипертриглицеридемии отличается от обычной коррекции холестерина. При 1000 мг на дл и выше экспертный консенсус рекомендует очень низкожировую диету, коррекцию гипергликемии, повторную оценку триглицеридов, рецептурные омега 3 жирные кислоты и при необходимости фенофибрат, при этом гемфиброзил не рекомендуется сочетать со статином из-за лекарственного взаимодействия. [35]

Степень повышения триглицеридов	Уровень	Главная опасность	Что важно сделать
Пограничное или умеренное повышение	150-499 мг на дл натощак	Сердечно-сосудистый риск	Снижение веса, сахара, алкоголя, лечение причин
Тяжёлая гипертриглицеридемия	500 мг на дл и выше	Панкреатит и атеросклероз	Исключить вторичные причины, усилить лечение
Очень высокий риск	1000 мг на дл и выше	Хиломикронемия и панкреатит	Очень низкожировая диета и специализированная тактика
Экстренно высокий уровень	Более 20 ммоль на литр	Высокая вероятность опасных осложнений	Срочная специализированная оценка
Устойчивое повышение	175 мг на дл и выше после 4-12 недель коррекции причин	Остаточный риск	Повторная оценка и подбор терапии

Особая стадия: вероятная наследственная дислипидемия

Наследственная дислипидемия - это не просто «высокий холестерин в семье». Наиболее важный пример - семейная гиперхолестеринемия, при которой человек с рождения имеет очень высокий уровень липопротеинов низкой плотности и поэтому гораздо раньше накапливает атеросклеротические бляшки. Такая форма требует более раннего выявления, более строгих целей и обследования родственников. [36]

NICE описывает критерии Dutch Lipid Clinic Network как метод оценки вероятности семейной гиперхолестеринемии на основании личного и семейного анамнеза, клинических признаков, уровня липопротеинов низкой плотности и генетического тестирования. Чем выше сумма баллов, тем выше вероятность диагноза, поэтому одно лабораторное значение не всегда достаточно для окончательного вывода. [37]

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия возникает, когда повреждающий вариант гена наследуется от 1 родителя, а гомозиготная или сложная гетерозиготная форма связана с поражением генов с обеих сторон и обычно протекает тяжелее. NICE подчёркивает, что при гомозиготной форме уровни липопротеинов низкой плотности очень высокие, а риск сердечно-сосудистых заболеваний существенно повышен. [38]

Заподозрить наследственную форму нужно при очень высоких липопротеинах низкой плотности, раннем инфаркте у самого человека или близких родственников, сухожильных ксантомах, ранней дуге роговицы и семейной истории выраженного повышения холестерина. При таких признаках «стадия» определяется не только текущим анализом, но и тем, сколько лет сосуды уже подвергаются воздействию высокого холестерина. [39]

Американское руководство 2026 года выделяет людей с липопротеинами низкой плотности 190 мг на дл и выше в отдельную группу первичной профилактики. Для них цель может быть ниже 100 мг на дл, а при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, дополнительных факторах риска или субклиническом атеросклерозе - ниже 70 мг на дл. [40]

Признак	Почему важен	Что обычно требуется
Липопротеины низкой плотности 190 мг на дл и выше	Возможная тяжёлая гиперхолестеринемия	Исключить вторичные причины и наследственную форму
Ранний инфаркт у родственников	Указывает на семейный риск	Обследование родственников
Сухожильные ксантомы	Специфический клинический признак	Срочная оценка вероятности семейной гиперхолестеринемии
Очень высокий холестерин с детства	Длительное воздействие на сосуды	Раннее и интенсивное лечение
Подтверждённая мутация	Уточняет диагноз	Каскадное семейное обследование

Как врач переводит «стадию» в план лечения

Первый шаг - подтвердить нарушение и понять его тип. Для этого нужен полный липидный профиль, оценка семейной истории, поиск вторичных причин, проверка диабета, функции почек, печени и при необходимости щитовидной железы. NICE прямо рекомендует исключать частые вторичные причины дислипидемии, такие как алкоголь, неконтролируемый диабет, гипотиреоз, болезни печени и нефротический синдром, до направления на специализированную оценку. [41]

Второй шаг - определить сердечно-сосудистый риск. У людей без перенесённых сосудистых событий используют расчётные инструменты, но врач должен помнить, что они могут недооценивать риск при воспалительных заболеваниях, некоторых лекарствах, ВИЧ-инфекции, тяжёлых психических расстройствах, аутоиммунных болезнях и уже принимаемой терапии. Поэтому «низкий риск по калькулятору» не всегда означает настоящую безопасность. [42]

Третий шаг - назначить немедикаментозную коррекцию и решить вопрос о лекарствах. При первичной профилактике NICE рекомендует сначала обсуждать пользу изменения образа жизни и по возможности оптимизировать все модифицируемые факторы риска, но если образ жизни неэффективен или не подходит, следует предлагать лечение статином. При 10-летнем риске по QRISK3 10% и выше предлагается аторвастатин 20 мг. [43]

Четвёртый шаг - проверить ответ. Если целевой уровень не достигнут, важно сначала обсудить регулярность приёма, время приёма, питание и переносимость, а затем рассмотреть повышение интенсивности статина или добавление других препаратов. NICE подчёркивает, что даже если человек не переносит высокоинтенсивный статин, нужно стремиться к максимально переносимой интенсивности и дозе, а не прекращать профилактику без альтернативы. [44]

Пятый шаг - не использовать малоэффективные или неподходящие средства вместо доказательной терапии. NICE не рекомендует рутинно применять фибраты, никотиновую кислоту, секвестранты желчных кислот и обычные препараты омега 3 жирных кислот для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, за исключением икосапента этила в специальных показаниях. Это важно, потому что пациент может потерять годы на добавки, пока атеросклероз прогрессирует. [45]

Этап ведения	Что делает врач	Зачем это нужно
Подтверждение	Повторный липидный профиль при необходимости	Исключить случайную ошибку и уточнить тип нарушения
Поиск причин	Диабет, щитовидная железа, почки, печень, лекарства, алкоголь	Найти обратимые факторы
Оценка риска	Калькулятор риска, анамнез, липопротеин а, аполипопротеин B, коронарный кальций	Понять нужную интенсивность лечения
Старт лечения	Образ жизни, статин при показаниях	Снизить пожизненный риск
Усиление терапии	Эзетимиб, бемпедоевая кислота, ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин кексинового типа 9 при показаниях	Достичь цели, если статина недостаточно

Частые ошибки при оценке стадии дислипидемии

Первая ошибка - считать нормальное самочувствие доказательством отсутствия риска. Дислипидемия годами протекает бессимптомно, а первое проявление может быть уже тяжёлым событием: инфарктом, инсультом или острым коронарным синдромом. Поэтому стадия определяется не ощущениями, а лабораторными данными, факторами риска и состоянием сосудов. [46]

Вторая ошибка - ориентироваться только на общий холестерин. Современная оценка требует минимум полного липидного профиля, а в ряде случаев - липопротеина а, аполипопротеина B и оценки коронарного кальция. Американское руководство 2026 года прямо указывает, что дополнительные маркеры помогают уточнить риск и решить, нужно ли начинать или усиливать липидснижающую терапию. [47]

Третья ошибка - пытаться «поднять хороший холестерин» вместо снижения атерогенных частиц. Низкие липопротеины высокой плотности часто являются маркером метаболического неблагополучия, но современная профилактика строится прежде всего на снижении липопротеинов низкой плотности, не связанного с липопротеинами высокой плотности холестерина, триглицеридов при их выраженном повышении и общего числа атерогенных частиц. [48]

Четвёртая ошибка - игнорировать триглицериды. При умеренном повышении они могут указывать на инсулинорезистентность, ожирение, избыток алкоголя или сахара, а при уровне 500 мг на дл и выше появляется отдельная проблема профилактики панкреатита. Особенно опасны значения 1000 мг на дл и выше, при которых возможен синдром хиломикронемии. [49]

Пятая ошибка - прекращать статин при любом дискомфорте без проверки причин. NICE рекомендует при мышечных симптомах оценивать креатинкиназу только при наличии необъяснимой боли, болезненности или слабости, а при уровне креатинкиназы менее чем в 5 раз выше верхней границы нормы объяснять, что симптомы маловероятно связаны со статином, и искать другие причины. [50]

Ошибка	Почему опасна	Как правильно
Ждать симптомов	Атеросклероз долго молчит	Проверять липиды и риск заранее
Смотреть только общий холестерин	Можно пропустить высокий риск	Оценивать полный липидный профиль
Игнорировать семейный анамнез	Наследственные формы начинаются рано	Проверять родственников при подозрении
Лечиться добавками вместо препаратов	Нет доказанной защиты при высоком риске	Использовать доказательную терапию
Бросать статин без разбора причин	Риск снова растёт	Обсудить переносимость и альтернативы с врачом

FAQ

Можно ли определить стадию дислипидемии по одному анализу?

Один анализ может показать, что нарушение есть, но не всегда позволяет определить его устойчивость, причину и риск. Для правильной оценки нужны повторные измерения при необходимости, полный липидный профиль, семейный анамнез, сопутствующие болезни, лекарства, образ жизни и признаки уже имеющегося атеросклероза. [51]

Какая стадия самая опасная?

Наиболее опасны клиническая стадия с уже перенесённым инфарктом, инсультом или заболеванием периферических артерий, а также тяжёлая наследственная гиперхолестеринемия и очень высокая гипертриглицеридемия. В первом случае высок риск повторных сосудистых событий, во втором - сосуды подвергаются воздействию высокого холестерина с раннего возраста, а в третьем появляется риск острого панкреатита. [52]

Что важнее: липопротеины низкой плотности или триглицериды?

Для профилактики атеросклеротических событий главным показателем чаще остаются липопротеины низкой плотности, особенно у людей с высоким и очень высоким риском. Но триглицериды нельзя игнорировать: при умеренном повышении они отражают остаточный риск и метаболические нарушения, а при уровне 500 мг на дл и выше требуют отдельной оценки риска панкреатита. [53]

Нужно ли всем измерять липопротеин а?

Современное американское руководство 2026 года рекомендует измерять липопротеин а хотя бы 1 раз во взрослом возрасте. Этот показатель в основном наследственный, мало меняется под влиянием образа жизни и может повысить долгосрочный риск инфаркта или инсульта даже у человека с не очень плохими стандартными липидными показателями. [54]

Когда нужно срочно обращаться к специалисту из-за триглицеридов?

Срочная специализированная оценка нужна при очень высоких триглицеридах, особенно если они превышают 20 ммоль на литр и это не объясняется алкоголем или плохим контролем сахара. При уровне от 10 до 20 ммоль на литр NICE рекомендует повторить анализ натощак в течение 5 дней-2 недель, проверить вторичные причины и обращаться за советом, если показатель остаётся высоким. [55]

Можно ли вылечить дислипидемию только диетой?

Иногда можно существенно улучшить показатели питанием, снижением веса, физической активностью, отказом от курения и алкоголя, особенно если нарушение связано с образом жизни или вторичными причинами. Но при высоком сердечно-сосудистом риске, наследственной гиперхолестеринемии, уже перенесённом инфаркте или инсульте одного образа жизни обычно недостаточно, и требуется лекарственная профилактика. [56]

Почему целевые уровни разные у разных людей?

Потому что одинаковый уровень липопротеинов низкой плотности имеет разное значение при разном исходном риске. У человека без сосудистых событий цель может быть ниже 100 мг на дл, при высоком риске - ниже 70 мг на дл, а при очень высоком риске и уже имеющемся атеросклеротическом заболевании - ниже 55 мг на дл. [57]

Ключевые тезисы экспертов

Roger S. Blumenthal, доктор медицины, член Американской коллегии кардиологов, председатель рабочей группы руководства 2026 года по дислипидемии, директор Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease в Johns Hopkins. Его ключевая позиция в современных рекомендациях - раннее вмешательство: сначала оптимизация образа жизни, но при недостижении желательных липидных значений лекарственную терапию следует рассматривать раньше, чем это делалось 10 лет назад. Главная идея выражается принципом: чем дольше липопротеины низкой плотности остаются низкими, тем выше защита от будущего инфаркта и инсульта. [58]

Pamela B. Morris, доктор медицины, член Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, заместитель председателя рабочей группы руководства 2026 года, профессор и руководитель направления профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Medical University of South Carolina. Её экспертный акцент - персонализация риска: одних стандартных липидов может быть недостаточно, поэтому при необходимости нужно использовать липопротеин а, аполипопротеин B, высокочувствительный C-реактивный белок, триглицериды и коронарный кальций. Это позволяет не пропустить людей, которым требуется более раннее или более интенсивное лечение. [59]

Kaye-Eileen Willard, доктор медицины, член National Lipid Association, президент National Lipid Association. В комментарии к руководству 2026 года она подчёркивает пожизненный подход к дислипидемии: выявление, наблюдение и лечение должны охватывать людей с клиническим атеросклерозом и без него, потому что профилактика должна начинаться до первого инфаркта, инсульта или другого серьёзного сосудистого события. [60]

Christie M. Ballantyne, доктор медицины, член National Lipid Association, бывший президент National Lipid Association. Его ключевой тезис - возвращение конкретных целевых уровней липопротеинов низкой плотности помогает клиницистам и пациентам понимать конечную цель лечения. Особенно важна идея «ниже и дольше лучше» для людей с высоким и очень высоким риском. [61]

Anne Carol Goldberg, доктор медицины, член National Lipid Association, главный научный сотрудник National Lipid Association и бывший президент American Board of Clinical Lipidology. Её позиция подчёркивает командный подход: сложные дислипидемии, наследственные формы, беременность, непереносимость терапии и недостижение низких целевых уровней требуют участия липидолога, диетолога и врачей смежных специальностей. [62]

Вывод

«Стадии дислипидемии» - это удобное клиническое объяснение, но не жёсткая международная шкала. На практике врач определяет не номер стадии, а тип нарушения, его устойчивость, наличие наследственной причины, степень повышения липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, уровень липопротеина а, общий сердечно-сосудистый риск и признаки субклинического или клинического атеросклероза. [63]

Самая полезная рабочая модель выглядит так: предрасположенность без устойчивых отклонений, лабораторная дислипидемия, устойчивая дислипидемия с повышенным риском, субклинический атеросклероз и клиническая стадия с сосудистыми осложнениями. Отдельно всегда оцениваются тяжёлая гипертриглицеридемия и наследственные формы, потому что они требуют другой скорости реакции и другой тактики. [64]

Современная цель лечения - не просто «сделать холестерин нормальным», а снизить вероятность инфаркта, инсульта, повторных сосудистых событий и панкреатита при очень высоких триглицеридах. Именно поэтому один и тот же уровень холестерина может считаться допустимым для одного человека и опасным для другого: решает не только цифра, а весь профиль риска. [65]