Клинические рекомендации при бронхиальной астме: диагностика, лечение, контроль и профилактика обострений

Бронхиальная астма - это хроническое заболевание дыхательных путей, при котором воспаление делает бронхи чрезмерно чувствительными к раздражителям. Из-за этого возникают эпизоды свистящего дыхания, одышки, кашля и чувства сдавления в груди, причем симптомы могут усиливаться ночью, ранним утром, после физической нагрузки, при контакте с аллергенами, дымом, холодным воздухом или вирусной инфекцией. Всемирная организация здравоохранения подчеркивает, что астму нельзя «вылечить раз и навсегда», но ее можно хорошо контролировать, чтобы человек жил активно и избегал тяжелых приступов. [1]

Главная идея современных рекомендаций - лечить не только спазм бронхов, но и воспаление. Раньше многие пациенты годами использовали только быстродействующий бронхорасширяющий ингалятор, например сальбутамол, потому что он быстро облегчает дыхание. Но такой подход не решает воспалительную основу болезни и может создавать ложное ощущение безопасности: симптомы временно уходят, а риск тяжелого обострения сохраняется. Поэтому современные руководства все больше смещают акцент на противовоспалительные ингаляторы, прежде всего препараты с ингаляционными глюкокортикостероидами. [2]

Самая новая глобальная стратегия Global Initiative for Asthma 2026 опубликована в мае 2026 года и включает обновления на основе новой научной литературы, оцененной международным научным комитетом. Это важно, потому что подходы к астме быстро меняются: появляются новые схемы противовоспалительного «облегчающего» лечения, уточняются критерии направления к специалисту, расширяется роль биологических препаратов при тяжелой астме и усиливается внимание к реальному использованию ингаляторов пациентом. [3]

Совместное британское руководство British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence и Scottish Intercollegiate Guidelines Network, опубликованное в 2024 году, стало важной практической опорой для диагностики, мониторинга и хронического лечения астмы у взрослых, подростков и детей. Оно прямо указывает, что диагноз астмы нельзя подтверждать только по жалобам: нужна характерная клиническая история и объективный тест, если тестирование доступно и пациент может его выполнить. [4]

Для пациента это означает простую вещь: современное лечение астмы строится не по принципу «подышал ингалятором, стало легче, значит всё хорошо», а по принципу долгосрочного контроля. Цель - чтобы дневные и ночные симптомы были редкими, физическая активность не ограничивалась, не приходилось часто использовать препарат для быстрого облегчения, а риск обострений, госпитализаций и побочных эффектов лекарств был минимальным. [5]

Практический принцип	Что это означает для пациента	Почему это важно
Подтвердить диагноз объективно	Не ограничиваться только жалобами, по возможности выполнить тесты функции дыхания и маркеры воспаления	Ошибочный диагноз ведет к неправильному лечению
Лечить воспаление	Использовать препараты, которые уменьшают воспаление в бронхах	Это снижает риск тяжелых приступов
Не полагаться только на сальбутамол	Быстродействующий бронхорасширяющий препарат не должен быть единственной терапией	Он снимает спазм, но не контролирует болезнь
Проверять технику ингаляции	Врач должен смотреть, как пациент реально пользуется ингалятором	Ошибки техники делают лечение слабым или бесполезным
Иметь письменный план действий	Пациент должен знать, что делать при ухудшении	Это помогает вовремя предотвратить тяжелое обострение

Источник таблицы: современные руководства Global Initiative for Asthma и British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. [6] [7]

Код по МКБ 10 и МКБ 11

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра бронхиальная астма относится к рубрике J45 Asthma, а тяжелое затяжное астматическое состояние выделено отдельно как J46 Status asthmaticus. Внутри J45 Всемирная организация здравоохранения указывает подрубрики: J45.0 - преимущественно аллергическая астма, J45.1 - неаллергическая астма, J45.8 - смешанная астма, J45.9 - астма неуточненная. [8]

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра бронхиальная астма кодируется иначе: базовая рубрика - CA23 Asthma. Внутри нее выделяются аллергическая астма CA23.0, неаллергическая астма CA23.1, другие уточненные формы астмы или бронхоспазма CA23.2 и неуточненная астма CA23.3. Международная классификация болезней 11-го пересмотра также использует более гибкий подход с детализацией состояния через дополнительные коды и посткоординацию. [9]

Классификация	Код	Формулировка	Практическое значение
МКБ 10	J45	Бронхиальная астма	Основная рубрика для астмы
МКБ 10	J45.0	Преимущественно аллергическая астма	Используется при аллергическом фенотипе
МКБ 10	J45.1	Неаллергическая астма	Используется при отсутствии явной аллергической природы
МКБ 10	J45.8	Смешанная астма	Используется при смешанных признаках
МКБ 10	J45.9	Астма неуточненная	Используется при недостатке уточняющих данных
МКБ 10	J46	Астматическое состояние	Тяжелый затяжной приступ, требующий неотложной помощи
МКБ 11	CA23	Бронхиальная астма	Базовая рубрика в новой классификации
МКБ 11	CA23.0	Аллергическая астма	Аналогично аллергическому фенотипу
МКБ 11	CA23.1	Неаллергическая астма	Для неаллергических форм
МКБ 11	CA23.2	Другие уточненные формы астмы или бронхоспазма	Для редких или особых вариантов
МКБ 11	CA23.3	Неуточненная астма	Когда данных для уточнения недостаточно

Источник таблицы: браузер Всемирной организации здравоохранения по Международной классификации болезней и справочные материалы по Международной классификации болезней 11-го пересмотра. [10] [11]

Важно понимать, что код заболевания - это не полноценный диагноз в клиническом смысле. Код помогает унифицировать медицинскую документацию, статистику, страховые и административные процессы, но не заменяет описание тяжести болезни, частоты обострений, уровня контроля, фенотипа воспаления, сопутствующих заболеваний и используемой терапии. Поэтому в хорошей медицинской записи рядом с кодом должны быть указаны клинические данные, на основании которых диагноз подтвержден. [12]

Для практики особенно важно различать стабильную астму, астму с обострением и астматическое состояние. Астматическое состояние - это не просто «сильная одышка», а тяжелое и потенциально опасное состояние, при котором приступ плохо отвечает на обычную бронхорасширяющую терапию и может требовать неотложной помощи, кислорода, системных глюкокортикостероидов и наблюдения в стационаре. [13]

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра детализация становится гибче: например, аллергическую астму можно дополнительно уточнять как астму с обострением, с астматическим состоянием или без осложнений. Это удобно для статистики и электронных медицинских систем, но для пациента главный смысл остается прежним: код должен отражать реальное клиническое состояние, а не подменять полноценную оценку болезни. [14]

Диагностика: как по современным рекомендациям подтверждают бронхиальную астму

Диагностика начинается с подробного разговора. Врач уточняет, есть ли свистящее дыхание, кашель, одышка, сдавление в груди, ночные или утренние симптомы, сезонность, связь с физической нагрузкой, холодным воздухом, инфекциями, пылью, животными, плесенью, работой или лекарствами. Также важны личная и семейная история аллергического ринита, экземы, астмы и других атопических заболеваний. [15]

Осмотр может быть нормальным, и это не исключает астму. Свистящие хрипы часто появляются во время симптомов, но между эпизодами дыхание может звучать спокойно. Поэтому современные рекомендации не считают нормальный осмотр основанием для исключения диагноза, если история болезни типична. В то же время врач должен искать признаки альтернативных причин одышки и кашля: хронической обструктивной болезни легких, сердечной недостаточности, дисфункции голосовых связок, бронхоэктазов, инфекций или тревожных расстройств. [16]

Подтверждение диагноза должно опираться на объективные тесты. У взрослых и подростков старше 16 лет британское руководство рекомендует измерять уровень эозинофилов в крови или фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе. Астма может быть подтверждена, если эозинофилы выше лабораторной нормы или фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе составляет 50 частей на миллиард и выше. [17]

Если воспалительные маркеры не подтверждают диагноз, следующим шагом часто становится спирометрия с пробой после бронхорасширяющего препарата. Диагностически значимым считается увеличение форсированного объема выдоха за 1 секунду на 12% и не менее чем на 200 миллилитров от исходного значения, либо увеличение на 10% и более от должного значения. Если спирометрия недоступна, можно измерять пиковую скорость выдоха 2 раза в день в течение 2 недель и искать вариабельность 20% и более. [18]

У детей диагностика сложнее. В возрасте от 5 до 16 лет руководство предлагает начинать с фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе, где порог 35 частей на миллиард и выше поддерживает диагноз астмы. Если этот тест недоступен или не повышен, используют спирометрию с пробой на обратимость бронхиальной обструкции, дневник пиковой скорости выдоха, кожные прик-тесты к клещу домашней пыли, общий иммуноглобулин E и эозинофилы крови. У детей младше 5 лет объективные тесты часто невозможны, поэтому диагноз обычно остается вероятностным и требует регулярного пересмотра. [19]

Диагностический метод	Когда применяется	Что поддерживает диагноз астмы
Структурированный сбор анамнеза	Всем пациентам с подозрением на астму	Вариабельные симптомы, ночные или утренние ухудшения, триггеры
Фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе	Взрослые, подростки, дети от 5 лет	У взрослых 50 частей на миллиард и выше, у детей 35 частей на миллиард и выше
Эозинофилы крови	Особенно у взрослых	Значение выше лабораторной нормы поддерживает воспалительный фенотип
Спирометрия с пробой после бронхорасширяющего препарата	При возможности выполнить качественный тест	Значимое улучшение форсированного объема выдоха за 1 секунду
Пиковая скорость выдоха 2 раза в день	Если спирометрия задерживается или недоступна	Вариабельность 20% и более
Бронхопровокационный тест	Если диагноз остается сомнительным	Наличие бронхиальной гиперреактивности
Аллергологическое обследование	При подозрении на аллергический фенотип	Сенсибилизация к аллергенам вместе с клинической картиной

Источник таблицы: рекомендации British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. [20]

Основы лечения у взрослых и подростков старше 12 лет

Современная терапия у взрослых и подростков старше 12 лет строится вокруг противовоспалительного лечения. Для впервые диагностированной астмы британское руководство рекомендует низкодозный комбинированный ингалятор с ингаляционным глюкокортикостероидом и формотеролом по потребности для облегчения симптомов. Такой подход называется противовоспалительной терапией для облегчения симптомов, потому что пациент получает не только бронхорасширяющий эффект формотерола, но и противовоспалительное действие глюкокортикостероида. [21]

Если пациент уже при первом обращении имеет выраженные симптомы, регулярные ночные пробуждения или тяжелое обострение, стартовое лечение должно быть активнее. В таких ситуациях руководство рекомендует низкодозную поддерживающую и облегчающую терапию одним комбинированным ингалятором с ингаляционным глюкокортикостероидом и формотеролом. При тяжелом обострении может понадобиться короткий курс системных глюкокортикостероидов, но после стабилизации терапию пересматривают и по возможности снижают. [22]

Если астма не контролируется на низкодозной терапии по потребности, следующий шаг - низкодозная поддерживающая и облегчающая терапия одним комбинированным ингалятором. Если этого недостаточно, переходят к умеренной дозе. При сохранении плохого контроля на умеренной дозе врач должен проверить приверженность, технику ингаляции, воздействие дыма и вейпинга, профессиональные факторы, аллергенную нагрузку, плесень, загрязнение воздуха, сопутствующий ринит, ожирение, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, тревогу и депрессию. [23]

Ключевой запрет современного подхода - не назначать короткодействующий бета-2-агонист, например сальбутамол, как единственный препарат при астме. Руководство прямо указывает: короткодействующий бета-2-агонист не следует назначать без сопутствующего ингаляционного глюкокортикостероида. Это связано с тем, что частое использование только бронхорасширяющего препарата может маскировать ухудшение воспаления и связано с более высоким риском неблагоприятных исходов. [24]

Если астма не контролируется несмотря на умеренную поддерживающую и облегчающую терапию, можно рассмотреть пробный курс антагониста лейкотриеновых рецепторов или длительно действующего мускаринового антагониста на 8-12 недель, но решение зависит от маркеров воспаления, симптомов, переносимости и ответа на лечение. При повышенной фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе или повышенных эозинофилах крови, а также при плохом контроле несмотря на правильное лечение, пациента нужно направлять к специалисту по астме. [25]

Клиническая ситуация у пациента 12 лет и старше	Предпочтительный подход по современным рекомендациям
Впервые диагностированная легкая астма	Низкодозный ингаляционный глюкокортикостероид плюс формотерол по потребности
Выраженные симптомы или тяжелое обострение в дебюте	Низкодозная поддерживающая и облегчающая терапия одним ингалятором
Нет контроля на терапии по потребности	Низкодозная поддерживающая и облегчающая терапия
Нет контроля на низкодозной поддерживающей терапии	Умеренная поддерживающая и облегчающая терапия
Нет контроля на умеренной поддерживающей терапии	Проверка техники, приверженности, триггеров, маркеров воспаления, направление к специалисту
Пациент использует только сальбутамол	Перевод на противовоспалительную схему с ингаляционным глюкокортикостероидом
Неконтролируемая астма на высоких дозах	Направление в специализированный центр астмы

Источник таблицы: рекомендации British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. [26] [27]

Лечение детей

У детей от 5 до 11 лет стартовый подход отличается от схемы взрослых и подростков. Современное британское руководство рекомендует в качестве начального лечения регулярный низкодозный ингаляционный глюкокортикостероид 2 раза в день и короткодействующий бета-2-агонист по потребности. Это связано с особенностями доказательной базы, доступностью устройств, способностью ребенка правильно использовать ингалятор и возрастными ограничениями некоторых комбинированных препаратов. [28]

Если у ребенка от 5 до 11 лет симптомы остаются неконтролируемыми на низкой дозе ингаляционного глюкокортикостероида, врач может рассмотреть поддерживающую и облегчающую терапию комбинированным ингалятором с будесонидом и формотеролом, если ребенок способен правильно выполнять такую схему. В ноябре 2025 года руководство уточняло, что для детей 6-11 лет лицензирование такой схемы ограничено конкретными препаратами и устройствами, поэтому врач обязан учитывать местные инструкции и возрастные показания. [29]

Если ребенок не может надежно использовать поддерживающую и облегчающую терапию одним ингалятором, возможен традиционный путь: регулярный ингаляционный глюкокортикостероид, затем добавление антагониста лейкотриеновых рецепторов на пробный срок 8-12 недель, затем комбинированный ингаляционный глюкокортикостероид с длительно действующим бета-2-агонистом. При использовании монтелукаста обязательно учитывать предупреждения о возможных нейропсихиатрических реакциях, включая изменения поведения, сна и настроения. [30]

У детей младше 5 лет диагностика особенно трудна, потому что качественная спирометрия и другие объективные тесты часто невозможны. Поэтому при вероятной астме и выраженных симптомах руководство допускает пробное лечение низкодозным ингаляционным глюкокортикостероидом 2 раза в день на 8-12 недель с короткодействующим бронхорасширяющим препаратом по потребности. Затем врач оценивает, исчезли ли симптомы и вернулись ли они после отмены лечения. [31]

Если ребенок младше 5 лет не отвечает на пробное лечение, нельзя автоматически повышать дозы бесконечно. Сначала нужно проверить технику ингаляции, регулярность применения, воздействие табачного дыма, плесень, холодное жилье, загрязнение воздуха и вероятность альтернативного диагноза. Если эти причины исключены, ребенка нужно направлять к детскому специалисту по заболеваниям дыхательных путей. [32]

Возраст	Основной подход	Когда нужен специалист
Младше 5 лет	Пробный курс низкодозного ингаляционного глюкокортикостероида 8-12 недель при вероятной астме	Госпитализация, частые тяжелые эпизоды, отсутствие ответа, сомнение в диагнозе
5-11 лет	Низкодозный ингаляционный глюкокортикостероид 2 раза в день плюс препарат для облегчения по потребности	Нет контроля на умеренных дозах или сложная схема лечения
6-11 лет при подходящих условиях	Возможна поддерживающая и облегчающая терапия одним ингалятором с будесонидом и формотеролом	Если ребенок не справляется со схемой или контроль плохой
12 лет и старше	Противовоспалительный ингалятор с формотеролом по потребности или поддерживающая и облегчающая терапия	Нет контроля на умеренной или высокой ступени лечения
Любой возраст	Обучение семье, план действий, проверка техники ингаляции	Любое тяжелое обострение или диагностическая неопределенность

Источник таблицы: рекомендации British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. [33] [34]

Контроль астмы, наблюдение и снижение терапии

Контроль астмы оценивают не только по тому, как человек чувствует себя сегодня. Врач должен спрашивать о дневных симптомах, ночных пробуждениях, ограничении активности, пропусках работы или школы, использовании препарата для облегчения, курсах системных глюкокортикостероидов, обращениях в неотложную помощь и госпитализациях. Такой подход позволяет увидеть не только текущее самочувствие, но и риск будущих тяжелых обострений. [35]

На каждом визите желательно использовать валидированные опросники, например тест контроля астмы или опросник контроля астмы. Они не заменяют осмотр и функциональные тесты, но помогают стандартизировать оценку и выявлять ухудшение, которое пациент может считать «обычным». Регулярное измерение пиковой скорости выдоха всем подряд не рекомендуется, но может быть полезно у отдельных пациентов, например если это часть персонального плана действий. [36]

После начала или изменения лечения ответ оценивают обычно через 8-12 недель. Это достаточно длинный срок, чтобы увидеть влияние противовоспалительной терапии, но не настолько длинный, чтобы оставлять пациента с неконтролируемой болезнью без пересмотра. Если контроль плохой, прежде чем повышать дозы, нужно проверить технику ингаляции, приверженность, воздействие триггеров и сопутствующие заболевания. [37]

Снижение терапии возможно только после устойчивого контроля. На ежегодном обзоре врач должен обсудить риски и пользу уменьшения поддерживающего лечения, причем каждое снижение должно сопровождаться мониторингом, обновлением письменного плана действий и интервалом не менее 8-12 недель перед следующим шагом вниз. Это защищает пациента от слишком резкого уменьшения противовоспалительной защиты. [38]

Отдельный критерий риска - чрезмерное использование быстродействующих бронхорасширяющих ингаляторов. Британское руководство относит к факторам высокого риска использование более 2 ингаляторов короткодействующего бета-2-агониста в год, 2 и более курсов системных глюкокортикостероидов в год, 2 и более визитов в отделение неотложной помощи или любую госпитализацию из-за астмы. Такие пациенты требуют активного пересмотра ведения. [39]

Что контролировать	Хороший признак	Тревожный признак
Дневные симптомы	Редкие, не мешают жизни	Частые симптомы, ограничение активности
Ночные симптомы	Нет ночных пробуждений	Пробуждения из-за кашля или одышки
Препарат для облегчения	Используется редко	Частая потребность, особенно рост потребности
Обострения	Нет курсов системных глюкокортикостероидов	2 и более курса в год
Неотложная помощь	Нет обращений	Любая госпитализация или повторные визиты
Техника ингаляции	Проверена и правильная	Ошибки, неправильное устройство
Приверженность лечению	Лечение используется регулярно	Пропуски, преждевременная отмена

Источник таблицы: рекомендации British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. [40] [41]

Письменный план действий, обучение и устранение триггеров

Письменный план действий - один из самых практичных инструментов при астме. Он должен объяснять, какие лекарства человек принимает ежедневно, какие препараты использует при ухудшении, какие симптомы означают опасность, когда нужно связаться с врачом и когда обращаться за неотложной помощью. Американская ассоциация легких описывает такой план как индивидуальный документ, который помогает пациенту не ждать тяжелого приступа, а действовать рано. [42]

Современное руководство рекомендует всем взрослым, подросткам и детям от 5 лет с подтвержденной астмой предлагать программу самоконтроля: обучение плюс документированный персональный план действий. У взрослых план может опираться на симптомы, пиковую скорость выдоха или оба подхода, а у детей обычно предпочтительнее план на основе симптомов, потому что он проще для семьи и школы. [43]

План действий должен учитывать личные триггеры. У одного пациента ухудшение вызывает пыльца, у другого - вирусные инфекции, у третьего - физическая нагрузка, холодный воздух, плесень, табачный дым, вейпинг, аэрозоли на работе или загрязнение воздуха. Рекомендации подчеркивают необходимость включать в план меры по уменьшению воздействия наружного и домашнего загрязнения воздуха. [44]

Обучение не должно ограничиваться фразой «пользуйтесь ингалятором правильно». Медицинский работник должен наблюдать, как пациент реально делает вдох, нажимает на ингалятор, задерживает дыхание, использует спейсер, промывает рот после глюкокортикостероида и понимает разницу между поддерживающим препаратом и препаратом для облегчения. Ошибки техники ингаляции остаются одной из самых частых причин «неэффективного лечения». [45]

План действий нужно пересматривать после госпитализации, после обращения за неотложной помощью, при ежегодном обзоре и при снижении терапии. У детей план должен быть понятен родителям, школе, спортивному тренеру или другому взрослому, который может оказаться рядом во время ухудшения. Это особенно важно, потому что ребенок не всегда может точно описать степень одышки и вовремя попросить помощь. [46]

Элемент письменного плана	Что должно быть указано
Ежедневное лечение	Название препарата, доза, когда применять
Препарат для облегчения	Что использовать при симптомах и сколько доз допустимо
Личные триггеры	Аллергены, дым, вирусные инфекции, работа, физическая нагрузка, холод, загрязнение воздуха
Желтая зона ухудшения	Какие симптомы означают ухудшение и что делать в первые часы
Красная зона опасности	Когда срочно обращаться за медицинской помощью
Контакты	Врач, неотложная помощь, близкий человек
Школа или работа	Кому показать план и где хранить ингалятор

Источник таблицы: American Lung Association и рекомендации British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. [47] [48]

Тяжелая астма и когда нужны биологические препараты

Тяжелая астма - это не просто «часто бывает кашель». Прежде чем назвать астму тяжелой, нужно убедиться, что диагноз правильный, техника ингаляции хорошая, пациент действительно получает назначенное лечение, устранены модифицируемые триггеры и учтены сопутствующие заболевания. Обзор современных биологических методов лечения подчеркивает, что подозрение на тяжелую астму требует фенотипирования и направления в специализированную клинику тяжелой астмы. [49]

К тяжелой астме обычно приводят не только особенности воспаления, но и сочетание факторов: хронический аллергический ринит, полипозный риносинусит, ожирение, курение, воздействие профессиональных раздражителей, плохая техника ингаляции, низкая приверженность, повторные вирусные инфекции, тревога, депрессия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поэтому специализированная оценка часто включает не только пульмонолога, но и аллерголога, оториноларинголога, специалиста по дыхательной реабилитации и иногда психологическую поддержку. [50]

Биологические препараты применяются не вместо базисной ингаляционной терапии, а как добавочное лечение при тяжелой астме, которая остается неконтролируемой несмотря на оптимизированную стандартную терапию. К современным биологическим вариантам относятся омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб и тезепелумаб. Выбор зависит от фенотипа: аллергическая астма, эозинофильное воспаление, воспаление 2-го типа, сопутствующие полипы носа, частота обострений, зависимость от системных глюкокортикостероидов и местные критерии назначения. [51]

Цели биологического лечения - уменьшить число тяжелых обострений, снизить потребность в системных глюкокортикостероидах, улучшить симптомы, качество жизни и функцию легких. Это особенно важно, потому что повторные и длительные курсы системных глюкокортикостероидов связаны с существенными рисками: остеопорозом, сахарным диабетом, инфекциями, повышением артериального давления, увеличением массы тела, катарактой и другими осложнениями. [52]

Пациента нужно направлять к специалисту, если астма не контролируется на умеренной или высокой ступени лечения, если есть частые тяжелые обострения, повторные курсы системных глюкокортикостероидов, госпитализация, сомнение в диагнозе, профессиональная астма или подозрение на редкий фенотип. Британский путь ведения астмы отдельно перечисляет специализированные варианты лечения тяжелой астмы, включая тезепелумаб, дупилумаб, меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб и омализумаб. [53]

Препарат или группа	На какой механизм направлен	Где чаще рассматривается
Омализумаб	Иммуноглобулин E	Тяжелая аллергическая астма
Меполизумаб	Интерлейкин-5	Тяжелая эозинофильная астма
Реслизумаб	Интерлейкин-5	Тяжелая эозинофильная астма у отдельных взрослых пациентов
Бенрализумаб	Рецептор интерлейкина-5	Тяжелая эозинофильная астма
Дупилумаб	Рецептор интерлейкина-4, влияние на пути интерлейкина-4 и интерлейкина-13	Астма с воспалением 2-го типа, часто при полипозном риносинусите
Тезепелумаб	Тимический стромальный лимфопоэтин	Тяжелая астма, включая часть пациентов без типичных высоких маркеров 2-го типа

Источник таблицы: обзор современных биологических методов и материалы National Institute for Health and Care Excellence по тяжелой астме. [54] [55]

Беременность, грудное вскармливание и подростковый возраст

При беременности цель лечения - не «по возможности убрать все лекарства», а сохранить хороший контроль астмы. Плохо контролируемая астма опасна и для беременной, и для плода, потому что тяжелые обострения могут приводить к гипоксии и необходимости неотложного лечения. Руководство рекомендует проводить обзор астмы в начале беременности и после родов, а также подчеркивать безопасность продолжения необходимых противоастматических препаратов. [56]

Во время беременности обычно продолжают короткодействующие и длительно действующие бета-2-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды и теофиллины, если они нужны для контроля болезни. Если развивается обострение, системные глюкокортикостероиды назначают при необходимости, потому что польза лечения тяжелого обострения превышает потенциальные риски. Также не следует автоматически прекращать антагонисты лейкотриеновых рецепторов или длительно действующие мускариновые антагонисты, если они нужны для контроля астмы. [57]

Подростки требуют отдельного подхода, потому что именно в этом возрасте часто ухудшается приверженность лечению. Подросток может стесняться ингалятора в школе, забывать профилактический препарат, курить или использовать электронные сигареты, заниматься спортом без плана действий или воспринимать астму как «несерьезную». Руководство рекомендует прямо спрашивать подростков о курении и вейпинге, а также обсуждать реальные ситуации, в которых им сложно пользоваться ингалятором. [58]

Выбор будущей профессии также имеет значение. Подросткам с астмой нужно объяснять, что некоторые виды работы повышают риск профессионального ухудшения: контакт с мукой, латексом, животными, изоцианатами, древесной пылью, чистящими аэрозолями, сварочными дымами и другими сенсибилизаторами или раздражителями. Это не означает запрет на профессию, но требует осознанного выбора, защиты дыхательных путей и раннего обращения при ухудшении симптомов на работе. [59]

У кормящих женщин лечение астмы также не должно прекращаться без медицинской причины. Главная логика остается прежней: контролируемая астма безопаснее, чем повторные обострения и вынужденное экстренное лечение. При любых сомнениях решение должно приниматься индивидуально, с учетом тяжести астмы, лекарств, состояния ребенка и доступных инструкций к конкретным препаратам. [60]

Острые обострения: когда нужна срочная помощь

Обострение астмы - это ухудшение симптомов, при котором усиливаются одышка, свистящее дыхание, кашель, стеснение в груди и растет потребность в препарате для облегчения. Опасность обострения в том, что дыхательные пути могут быстро сузиться, а пациент не всегда правильно оценивает тяжесть состояния, особенно если привык к хронической нехватке воздуха. Поэтому письменный план действий должен заранее объяснять, какие признаки требуют срочной помощи. [61]

Срочно обращаться за медицинской помощью нужно, если одышка мешает говорить фразами, губы или пальцы приобретают синюшный оттенок, появляется выраженная слабость или спутанность, препарат для облегчения не помогает, пиковая скорость выдоха резко падает по индивидуальному плану, симптомы быстро нарастают или приступ возник у человека с прежними госпитализациями из-за астмы. Такие ситуации нельзя лечить только повторными дозами домашнего ингалятора без медицинской оценки. [62]

После любого тяжелого обострения нужно не просто «выписать тот же ингалятор». Врач должен пересмотреть диагноз, триггеры, технику ингаляции, приверженность лечению, базисную противовоспалительную терапию, письменный план действий и необходимость направления к специалисту. Обострение - это сигнал, что прежняя система контроля не сработала или стала недостаточной. [63]

Особое внимание требуется пациентам, которые часто получают системные глюкокортикостероиды. 2 и более курса в год - это уже фактор высокого риска и повод для активного пересмотра лечения. Нельзя считать повторные курсы преднизолона или других системных глюкокортикостероидов «обычным сезонным лечением», потому что накопление таких курсов повышает риск осложнений. [64]

Важная профилактическая мера после обострения - обучить пациента распознавать ранние признаки ухудшения. Для одного человека это ночной кашель, для другого - падение переносимости нагрузки, для третьего - рост потребности в ингаляторе для облегчения. Чем раньше начинается корректировка лечения по плану, тем выше шанс остановить обострение до госпитализации. [65]

Практические ошибки, которые чаще всего мешают контролю астмы

Первая частая ошибка - лечить астму только препаратом для быстрого облегчения. Такой ингалятор может быстро снять бронхоспазм, но не устраняет воспаление. Современные руководства указывают, что короткодействующий бета-2-агонист не должен назначаться без ингаляционного глюкокортикостероида, потому что это оставляет пациента без противовоспалительной защиты. [66]

Вторая ошибка - считать, что если симптомы исчезли, лечение больше не нужно. Астма часто течет волнообразно: сегодня дыхание нормальное, но воспалительная готовность бронхов может сохраняться. Поэтому снижение терапии допустимо только после устойчивого контроля, с интервалами 8-12 недель, наблюдением и обновлением плана действий. [67]

Третья ошибка - не проверять технику ингаляции. Пациент может годами использовать правильный препарат, но делать вдох слишком рано или слишком поздно, не задерживать дыхание, неправильно заряжать порошковый ингалятор, не использовать спейсер или путать поддерживающий препарат с препаратом для облегчения. Руководство рекомендует наблюдать применение ингалятора на каждом астма-связанном контакте. [68]

Четвертая ошибка - игнорировать сопутствующие заболевания. Аллергический ринит, хронический риносинусит, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, депрессия, тревожные расстройства и профессиональные воздействия могут поддерживать симптомы даже при правильном ингаляторе. Поэтому при плохом контроле нужно искать причины неконтролируемой астмы, а не только повышать дозы. [69]

Пятая ошибка - не иметь письменного плана действий. Без плана пациент часто начинает действовать слишком поздно: увеличивает препарат хаотично, ждет «пока пройдет», не понимает, когда нужна медицинская помощь. Письменный план переводит лечение из режима паники в понятный алгоритм: что делать в зеленой, желтой и красной зоне. [70]

FAQ

Можно ли полностью вылечить бронхиальную астму?

Полностью и гарантированно вылечить астму обычно нельзя, но ее можно контролировать так, чтобы симптомы были редкими, физическая активность сохранялась, а риск тяжелых приступов был низким. Всемирная организация здравоохранения прямо указывает, что астма не излечивается окончательно, но доступные ингаляционные методы лечения позволяют большинству пациентов жить активной жизнью. [71]

Почему сейчас не рекомендуют лечиться только сальбутамолом?

Сальбутамол и другие короткодействующие бронхорасширяющие препараты быстро расширяют бронхи, но не лечат воспаление. Современное руководство British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence и Scottish Intercollegiate Guidelines Network прямо рекомендует не назначать короткодействующий бета-2-агонист людям с астмой без сопутствующего ингаляционного глюкокортикостероида. [72]

Как понять, что астма плохо контролируется?

Плохой контроль вероятен, если есть частые дневные симптомы, ночные пробуждения, ограничение активности, частое использование препарата для облегчения, повторные курсы системных глюкокортикостероидов, обращения в неотложную помощь или госпитализация. Руководство также выделяет как фактор риска использование более 2 ингаляторов короткодействующего бета-2-агониста в год. [73]

Нужно ли делать спирометрию всем пациентам?

Спирометрия - один из ключевых объективных тестов, но не единственный. Диагноз может подтверждаться сочетанием клинической истории, фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилов крови, спирометрии с пробой после бронхорасширяющего препарата, дневника пиковой скорости выдоха и при необходимости бронхопровокационного теста. [74]

Что делать, если анализы нормальные, но симптомы похожи на астму?

Нормальные тесты не всегда полностью исключают астму, особенно если пациент уже получает ингаляционные глюкокортикостероиды, потому что лечение может нормализовать показатели. Если подозрение сохраняется, врач может повторить тестирование, использовать дневник пиковой скорости выдоха, направить на бронхопровокационный тест или искать альтернативные диагнозы. [75]

Можно ли уменьшить лечение, если астма давно не беспокоит?

Да, но только планово и под наблюдением. Руководство рекомендует обсуждать снижение терапии при хорошем контроле, уменьшать лечение постепенно, ждать минимум 8-12 недель перед следующим снижением и обязательно обновлять письменный план действий. [76]

Опасны ли ингаляционные глюкокортикостероиды?

В рекомендованных дозах ингаляционные глюкокортикостероиды обычно значительно безопаснее, чем повторные тяжелые обострения или частые курсы системных глюкокортикостероидов. Они доставляют противовоспалительный препарат прямо в дыхательные пути, а правильная техника ингаляции и полоскание рта после применения помогают снизить местные побочные эффекты. [77]

Когда нужны биологические препараты?

Биологические препараты рассматривают при тяжелой астме, которая остается неконтролируемой несмотря на оптимизированное стандартное лечение, правильную технику ингаляции, хорошую приверженность и устранение модифицируемых факторов. Выбор препарата зависит от фенотипа воспаления, уровня эозинофилов, аллергии, сопутствующих болезней и местных критериев назначения. [78]

Может ли ребенок «перерасти» астму?

У части детей симптомы с возрастом уменьшаются, но это не означает, что диагноз можно игнорировать. У детей младше 5 лет диагноз часто требует пересмотра, а при сохранении симптомов после 5 лет нужно по возможности выполнить объективные тесты. [79]

Что обязательно должно быть у человека с астмой дома?

У пациента должен быть назначенный врачом ингалятор или ингаляторы, понятная техника их использования, спейсер при необходимости, письменный план действий, понимание личных триггеров и критерии срочного обращения за помощью. У детей план должен быть доступен семье, школе или другим взрослым, которые участвуют в уходе. [80]

Ключевые тезисы экспертов

Профессор Helen K. Reddel, MBBS, PhD, председатель научного комитета Global Initiative for Asthma, Macquarie University, University of Sydney, Sydney Local Health District. Ключевой практический тезис, отраженный в современных стратегиях Global Initiative for Asthma: астму нужно вести как хроническое воспалительное заболевание, а не как набор эпизодов бронхоспазма. Это объясняет отказ от изолированного применения быстродействующих бронхорасширяющих препаратов и переход к противовоспалительным схемам лечения. [81]

Профессор Arnaud Bourdin, University of Montpellier, Department of Respiratory Diseases, член научного комитета Global Initiative for Asthma. В современной тяжелой астме главный тезис - сначала убедиться, что диагноз, техника ингаляции, приверженность и сопутствующие заболевания оценены правильно, и только затем переходить к фенотипированию и биологической терапии. Такой подход снижает риск преждевременного назначения сложного лечения пациентам, у которых проблема связана с техникой ингаляции, триггерами или альтернативным диагнозом. [82]

Доктор Francine Ducharme, University of Montreal и Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, член научного комитета Global Initiative for Asthma. Для детской астмы главный тезис - возраст имеет принципиальное значение: ребенок младше 5 лет, ребенок 5-11 лет и подросток старше 12 лет не должны автоматически получать одинаковые схемы. Диагностика, выбор ингалятора, способность пользоваться устройством и участие семьи определяют безопасность и эффективность лечения. [83]

Профессор Stephen Fowler, профессор респираторной медицины и консультант-респираторный врач, University of Manchester и Manchester University National Health Service Foundation Trust, эксперт взрослого направления комитета по руководству British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Практический тезис британского руководства - диагноз астмы должен опираться на клиническую историю и объективные тесты, потому что гипердиагностика и недодиагностика одинаково вредны: один пациент получает ненужное лечение, другой остается без защиты от тяжелых обострений. [84]

Доктор Ian Sinha, консультант по детским респираторным заболеваниям, Alder Hey Children’s Hospital, Liverpool, эксперт педиатрического направления комитета по руководству British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Практический тезис для детей - при отсутствии ответа на лечение нужно не только повышать дозу, а последовательно проверять технику ингаляции, приверженность, домашнюю среду, воздействие дыма, плесени и вероятность другого диагноза. [85]

Итог

Клинические рекомендации при бронхиальной астме в 2026 году можно свести к 5 главным идеям: диагноз желательно подтверждать объективно, базой лечения должно быть противовоспалительное воздействие на дыхательные пути, короткодействующий бронхорасширяющий препарат не должен быть единственной терапией, техника ингаляции и письменный план действий так же важны, как выбор препарата, а неконтролируемая или тяжелая астма требует специализированной оценки и фенотипирования. [86]

Для пациента самый практический вывод такой: хорошо лечить астму - значит не просто быстро снимать приступ, а заранее снижать вероятность приступа. Если симптомы частые, ингалятор для облегчения нужен регулярно, были курсы системных глюкокортикостероидов, госпитализация или сомнения в диагнозе, это повод не терпеть и не увеличивать лечение самостоятельно, а пересмотреть план вместе с врачом. [87]