Вагинит: кольпит, причины и терапия

Вагинит, также известный как кольпит, - это воспаление влагалища, проявляющееся изменением выделений, зудом, жжением, дискомфортом и иногда болями при половом контакте или мочеиспускании. Наиболее частые инфекционные причины - бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и трихомониаз; к неинфекционным относятся атрофический вагинит в пери- и постменопаузе, а также десквамативный воспалительный вагинит. Поскольку симптомы разных форм перекрываются, точная диагностика требует лабораторного подтверждения, а лечение должно быть этиотропным и учитывать факторы риска рецидивов. [1]

Современный подход объединяет клиническую оценку с использованием амплификационных тестов нуклеиновых кислот для трихомонадной инфекции, молекулярных панелей для бактериального вагиноза и кандидоза, а также оценкой рН и микроскопией по показаниям. Новые экспресс-анализы у места помощи позволяют получить результат в течение часа и начать лечение на первом визите, что сокращает потерю для последующего наблюдения и снижает риск осложнений. При отсутствии лечения воспаление может распространяться на шейку матки и верхние отделы, повышая вероятность воспалительных заболеваний органов таза. [2]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В международной классификации болезней десятого пересмотра базовая рубрика для вагинита - N76 «Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы». Конкретизация включает N76.0 «Острый вагинит», а также связанные позиции для хронических и осложнённых форм; при установленной инфекционной природе добавляют дополнительный код возбудителя из диапазона B95-B97. В отдельных клинических ситуациях применяют код N77.1 для вагинита, связанного с другими заболеваниями, например системными дерматозами. Корректное кодирование важно для статистики и маршрутизации. [3]

В одиннадцатой версии классификации болезней МКБ-11 вагинит выделен в разделе GA02 с подрубриками: острый, воспалительный, подострый или хронический вагинит, а также вагинит неуточнённый. При обращении по поводу жалобы «вагинальные выделения» могут дополнительно использовать рубрику симптомов MF3A «Вагинальные выделения», когда этиология ещё не установлена. Такое разделение позволяет точнее отражать клиническую ситуацию и этап диагностики. [4]

Таблица 1. Примеры кодов для вагинита по МКБ

Система	Код	Наименование	Когда использовать
МКБ-10	N76.0	Острый вагинит	Острые воспалительные проявления без уточнения возбудителя
МКБ-10	N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы	Общая рубрика, требует уточнения подтипа для оплаты
МКБ-10	N77.1	Вагинит, связанный с другими болезнями	При вторичном характере воспаления
МКБ-11	GA02.0-GA02.2	Острый, воспалительный, подострый или хронический вагинит	Для уточнённой клинической формы
МКБ-11	MF3A	Вагинальные выделения	На этапе первичной жалобы до установления причины

Эпидемиология

Вагинит - одна из самых частых причин обращений женщин репродуктивного возраста. В глобальном масштабе ежегодно регистрируются сотни миллионов новых излечимых инфекций, передающихся половым путём, которые часто проявляются жалобами на выделения и дискомфорт. В 2020 году Всемирная организация здравоохранения оценивала 374 миллиона новых случаев четырёх излечимых инфекций у взрослых 15-49 лет, из них 156 миллионов приходились на трихомониаз, который может вызывать вагинит. Эти оценки подчёркивают масштаб проблемы для первичного звена. [5]

Регистры стран с высоким охватом тестированием показывают устойчиво большую нагрузку хламидийной инфекции и гонореи, нередко сочетающихся с вагинальными синдромами. По данным центров по контролю и профилактике заболеваний Соединённых Штатов, в 2024 году суммарно зарегистрировано свыше 2.2 миллиона случаев хламидии, гонореи и сифилиса, при этом доля молодых женщин остаётся значительной. Такая статистика помогает планировать скрининг и профилактику. [6]

Частота бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза варьирует в разных популяциях, достигая в отдельных исследованиях десятков процентов среди женщин репродуктивного возраста. Рецидивирующие формы кандидоза составляют важную клиническую подгруппу и требуют длительной поддерживающей терапии, что отражено в европейских рекомендациях. [7]

В постменопаузе возрастает доля атрофического вагинита на фоне дефицита эстрогенов, а также десквамативного воспалительного варианта. Эти формы нередко недооцениваются, поскольку симптомы могут быть умеренными, однако влияют на качество жизни и сексуальное здоровье и требуют целенаправленного лечения. [8]

Причины

Инфекционные причины включают бактериальный вагиноз с преобладанием анаэробной флоры и снижением лактобацилл, вульвовагинальный кандидоз с участием Candida albicans и не-albicans видов, а также трихомониаз, вызываемый простейшим Trichomonas vaginalis. Эти состояния могут сосуществовать, и клиническая картина часто не позволяет надёжно различить их без лабораторных тестов. [9]

Неинфекционные причины - атрофический вагинит вследствие недостатка эстрогенов и десквамативный воспалительный вагинит, предполагаемый иммуно-воспалительный вариант с выраженным воспалением слизистой. Вклад оказывают химические раздражители, аллергические реакции, дерматозы вульвы и нарушение микробиоты после антибактериальной терапии. Комплексная оценка факторов позволяет избежать избыточной антибиотикотерапии. [10]

Трихомониаз нередко остаётся недиагностированным при использовании только микроскопии, поскольку чувствительность низкая при малом числе паразитов. В таких случаях амплификационные тесты нуклеиновых кислот значительно повышают выявляемость, что меняет тактику лечения и предупреждает передачу партнёрам. [11]

Дополнительную роль играют сопутствующие инфекции шейки матки и уретры, а также поведенческие и социальные факторы, влияющие на риск заражения и доступ к медпомощи. Поэтому стратегии ведения включают не только лечение, но и консультирование по безопасному сексу и обследование партнёров при подтверждённых инфекциях. [12]

Факторы риска

К факторам риска инфекционных форм относятся незащищённые половые контакты, множественные партнёры, ранее перенесённые инфекции, передающиеся половым путём, а также молодость, для которой характерны поведенческие особенности и более высокий риск экспозиции. Дополнительно важны нарушения вагинальной микробиоты после антибактериальных курсов. Эти факторы необходимо учитывать при планировании диагностики и профилактики. [13]

Для бактериального вагиноза и кандидоза значимы изменения микробиоты, гормональные сдвиги, использование раздражающих средств для интимной гигиены. Курение и некоторые контрацептивные методы могут влиять на локальную среду влагалища, что обсуждается в рекомендациях как потенциальные модифицируемые факторы. Обсуждение образа жизни - часть стратегии профилактики рецидивов. [14]

Атрофический вагинит связан с дефицитом эстрогенов в пери- и постменопаузе, а риск выше при противопоказаниях к системной гормональной терапии или её отсутствии. Десквамативный воспалительный вариант чаще встречается у женщин среднего и старшего возраста, может ассоциироваться с аутоиммунными состояниями и требует индивидуализированного подхода. [15]

Иммунодефицитные состояния, включая инфекцию вируса иммунодефицита человека, повышают вероятность симптомных и рецидивирующих форм и требуют более активной диагностики и контроля излеченности, особенно при трихомониазе. Это учитывается в национальных и международных руководствах. [16]

Патогенез

Бактериальный вагиноз характеризуется смещением микробного сообщества в сторону анаэробов и снижением доли лактобацилл, что повышает рН и разрушает защитные механизмы слизистой. Образование биоплёнок поддерживает персистенцию и рецидивирование, что объясняет ограниченную эффективность коротких курсов у части пациенток. Восстановление микробиоты становится важной задачей ведения. [17]

Вульвовагинальный кандидоз связан с избыточным ростом дрожжеподобных грибов на фоне локального или системного дисбаланса иммунного ответа и микробиоты. Не-albicans виды обладают иной чувствительностью к азолам, что требует корректировки схем при рецидивах и неэффективности стандартной терапии. Поддерживающие режимы снижают частоту обострений. [18]

Трихомонады прикрепляются к эпителию, вызывают локальное воспаление и деструкцию клеток, усиливают приток нейтрофилов и повышают риск ко-инфекций. Инфекция часто бессимптомна, но может усиливать воспаление шейки матки и повышать восприимчивость к другим возбудителям, что оправдывает активное тестирование. [19]

При атрофическом вагините снижение эстрогенов истончает эпителий и уменьшает гликоген, что лишает лактобациллы питательной среды и повышает рН. Это ведёт к сухости, микротрещинам и воспалению даже без инфекционного агента. Коррекция гормонального дефицита восстанавливает защитные механизмы и уменьшает симптомы. [20]

Симптомы

К типичным симптомам относятся изменение количества и характера выделений, зуд, жжение, чувство дискомфорта во влагалище, неприятный запах, а также боль при половом контакте или мочеиспускании. При бактериальном вагинозе выделения чаще однородные, с «рыбным» запахом; при кандидозе - густые, творожистые; при трихомониазе - пенистые, желтовато-зеленоватые. Однако полагаться только на клинику нельзя. [21]

Болезненность, раздражение и отёк вульвы чаще сопутствуют кандидозу и дерматологическим состояниям. Неприятный запах при бактериальном вагинозе нередко усиливается после полового контакта. Перекрытие симптомов требует лабораторной верификации, особенно при рецидивах или неэффективности эмпирического лечения. [22]

Атрофический вагинит проявляется сухостью, жжением и микрокровоточивостью, часто усугубляющимися при половом контакте. Десквамативный воспалительный вариант даёт выраженное воспаление, жёлто-кровянистые выделения и иногда эрозии, что может имитировать инфекцию и нуждается в исключении неоплазии и дерматозов. [23]

Системные симптомы, такие как лихорадка и выраженная тазовая боль, для неосложнённого вагинита нехарактерны и заставляют думать о воспалительных заболеваниях органов таза или сопутствующем цервиците. В таких случаях диагностический объём расширяют. [24]

Формы и стадии

Клинически выделяют инфекционные формы: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и трихомониаз, а также неинфекционные - атрофический и десквамативный воспалительный вагинит. Возможны смешанные формы, например сочетание бактериального вагиноза и кандидоза, что объясняет необычные симптомы и вариабельный ответ на терапию. [25]

По течению различают острый эпизод с выраженными симптомами и рецидивирующие формы, особенно характерные для кандидоза и бактериального вагиноза. Рецидивирующими считают четыре и более эпизода в год при кандидозе, что требует индукционного курса с последующим поддерживающим лечением в течение месяцев. [26]

Степень тяжести определяют по выраженности симптомов, наличию осложнений, беременность-ассоциированным рискам и сопутствующим заболеваниям. Эта стратификация влияет на выбор препаратов, длительность курса и необходимость контроля излеченности. [27]

Для атрофического вагинита стадийность отражает степень дефицита эстрогенов и выраженность атрофии слизистой. Терапия направлена на восстановление трофики и снижение симптомов, а не на эрадикацию возбудителя. [28]

Осложнения и последствия

Нелеченный трихомониаз ассоциирован с повышенным риском передачи инфекций, передающихся половым путём, воспаления шейки матки и неблагоприятных исходов беременности. Бактериальный вагиноз связан с повышенным риском воспалительных заболеваний органов таза и послеоперационных инфекционных осложнений. Эти риски снижаются при своевременной диагностике и лечении. [29]

Повторные рецидивы кандидоза ухудшают качество жизни, нарушают сон и сексуальную функцию, требуют длительных поддерживающих режимов и оценки на предмет не-albicans видов. Неправильно подобранные схемы повышают риск устойчивости и затягивают течение заболевания. [30]

У беременных бактериальный вагиноз и трихомониаз ассоциированы с преждевременными родами и низкой массой тела новорождённого, хотя сила связи и эффект лечения зависят от срока и контекста. Выбор терапии должен учитывать безопасность для плода. [31]

Атрофический и десквамативный воспалительный вагинит без лечения поддерживают хронический болевой синдром, диспареунию и повышают риск микротравм с вторичной инфекцией. Это обосновывает активное выявление и коррекцию гормональных и иммуновоспалительных факторов. [32]

Когда обращаться к врачу

Следует обратиться к врачу при появлении новых или необычных выделений, неприятного запаха, зуда, жжения, боли при половом контакте или мочеиспускании. Также поводом служат межменструальные кровянистые выделения, особенно в постменопаузе, и боли внизу живота. Раннее обращение ускоряет диагностику и снижает риск осложнений. [33]

Немедленная консультация необходима при сильной тазовой боли, лихорадке, рвоте, выраженной слабости, так как такие симптомы нехарактерны для неосложнённого вагинита и могут указывать на воспалительные заболевания органов таза или другие острые состояния. Предпочтителен очный осмотр. [34]

Если симптомы сохраняются после самолечения или рецидивируют, требуется лабораторная верификация, включая амплификационные тесты нуклеиновых кислот для трихомонадной инфекции и молекулярные панели для бактериального вагиноза и кандидоза. Это позволит подобрать этиотропную схему и предотвратить хронизацию. [35]

При известном контакте с партнёром, у которого выявлена инфекция, передающаяся половым путём, обследование и лечение по показаниям показаны вне зависимости от наличия симптомов. Отдельные группы, включая беременных и женщин с иммунодефицитом, нуждаются в приоритетной маршрутизации. [36]

Диагностика

Алгоритм начинается с клинической оценки и базовых тестов у места помощи: измерение рН влагалищного содержимого, «аминный» тест и микроскопия нативного препарата по показаниям. Однако клинико-микроскопические методы ограниченно различают смешанные формы и обладают вариабельной чувствительностью, поэтому их дополняют молекулярные панели. Такой подход повышает точность и ускоряет старт терапии. [37]

Амплификационные тесты нуклеиновых кислот для Trichomonas vaginalis рекомендованы из-за высокой чувствительности по сравнению с микроскопией. Ретестирование после лечения у женщин с инфекцией вируса иммунодефицита человека рекомендуется через 3 месяца, поскольку риск реинфекции выше. Эти рекомендации отражены в национальных руководствах. [38]

Современные молекулярные панели для вагинита включают определение маркеров бактериального вагиноза, дрожжевых грибов и трихомонад. Появились экспресс-анализы с получением результата менее чем за час, что особенно полезно в первичном звене и отделениях неотложной помощи. Выбор панели зависит от доступности и клинической задачи. [39]

При атипичном течении и исключении распространённых причин рассматривают атрофический и десквамативный воспалительный вагинит, для которых показана кольпоскопия и прицельный забор материала, цитологическая и гистологическая оценка по показаниям. В сложных случаях полезно междисциплинарное обсуждение. [40]

Таблица 2. Диагностические тесты при вагините

Метод	Цель	Преимущества	Ограничения
Измерение рН и «аминный» тест	Скрининг на бактериальный вагиноз	Быстро и дёшево	Низкая специфичность при смешанных формах
Микроскопия нативного препарата	Выявление «ключевых» клеток, псевдомицелия, трихомонад	Доступно у места помощи	Зависит от опыта, низкая чувствительность при малом числе возбудителей
Амплификационные тесты нуклеиновых кислот на Trichomonas vaginalis	Подтверждение трихомониаза	Высокая чувствительность и специфичность	Стоимость, доступность
Молекулярные панели для вагинита	Одновременная оценка бактериального вагиноза, кандидоза и трихомониаза	Быстрый результат, удобство	Различная аналитическая валидность у разных систем
Экспресс-панели у места помощи	Сокращение времени до лечения	Результат менее чем за час	Требует внедрения и контроля качества

Дифференциальная диагностика

Отличать вагинит необходимо от цервицита и уретрита. При цервиците чаще отмечают слизисто-гнойные эндоцервикальные выделения и контактную кровоточивость, тогда как при вагините преобладают локальные симптомы влагалища, зуд и изменение рН. Тем не менее состояния нередко сосуществуют, поэтому при подозрении на инфекции, передающиеся половым путём, показано расширенное тестирование. [41]

Следует исключить дерматологические болезни вульвы, такие как лишай склерозирующий, контактный дерматит и псориаз, а также травматические и химические повреждения. При кровянистых выделениях, особенно в постменопаузе, рассматривают атрофический процесс и неопластические изменения, что требует кольпоскопии и целенаправленных биопсий. Такой подход предотвращает задержку диагноза серьёзных состояний. [42]

В список дифференциальных диагнозов также входят инородные тела, побочные эффекты лекарств, побочные реакции на средства интимной гигиены, а при выраженной боли и температуре - воспалительные заболевания органов таза. При беременности объём диагностики и лечения согласуют с акушером-гинекологом. [43]

Таблица 3. Отличительные признаки трёх основных инфекционных причин

Признак	Бактериальный вагиноз	Кандидоз	Трихомониаз
Выделения	Однородные, серо-белые, запах	Густые, творожистые	Пенистые, желтовато-зеленоватые
рН	Повышен	Обычно нормальный	Повышен
Микроскопия	«Ключевые» клетки	Псевдомицелий или споры	Подвижные трихомонады
Рекомендованный тест	Молекулярная панель или критерии А мсел	Посев при рецидивах, панель	Амплификационный тест нуклеиновых кислот

Лечение

Лечение ориентировано на этиологию, тяжесть, беременность и риск рецидивов. При бактериальном вагинозе применяют метронидазол или клиндамицин в различных формах, согласно актуальным рекомендациям, с учётом местной доступности и предпочтений пациентки. У части женщин при рецидивах рассматривают продлённые курсы и стратегии профилактики повторных эпизодов. Консультирование по сексуальному поведению снижает риск повторной дисбиозной перестройки микробиоты. [44]

При вульвовагинальном кандидозе лёгкой и умеренной степени эффективно местное лечение азолами; при рецидивирующем течении рекомендуется индукционный курс с последующим поддерживающим режимом не менее 6 месяцев. При не-albicans видах используют альтернативные препараты и схемы. Такой подход улучшает контроль симптомов и снижает частоту обострений. [45]

Трихомониаз лечится препаратами из группы нитроимидазолов, причём у женщин с инфекцией вируса иммунодефицита человека рекомендовано контрольное тестирование через 3 месяца для исключения реинфекции. Амплификационные тесты нуклеиновых кислот позволяют подтверждать излечение и выявлять персистенцию, на основании чего корректируют терапию. Партнёров следует обследовать и лечить. [46]

Атрофический вагинит лечат местными эстрогенами или другими средствами, направленными на восстановление трофики слизистой, после оценки противопоказаний. Десквамативный воспалительный вагинит может потребовать противовоспалительных и антибактериальных схем по клинической картине. При смешанных формах целесообразна ступенчатая терапия с контролем симптомов и лабораторной верификацией эффекта. [47]

Таблица 4. Примеры этиотропной терапии

Состояние	Первая линия	Альтернативы и примечания
Бактериальный вагиноз	Препараты метронидазола или клиндамицина по рекомендациям	Продлённые или повторные курсы при рецидивах
Кандидоз эпизодический	Местные азолы коротким курсом	При тяжёлом течении - системные азолы по показаниям
Кандидоз рецидивирующий	Индукция 3 дня азолом, затем поддержка 6 месяцев	Коррекция при не-albicans видах
Трихомониаз	Нитроимидазолы согласно руководствам	Контроль излеченности по показаниям, лечение партнёров
Атрофический вагинит	Местные эстрогены	Негормональные увлажняющие средства при противопоказаниях

Таблица 5. Поддерживающие и организационные меры

Мера	Цель	Комментарии
Воздержание до окончания курса	Снижение риска реинфекции и неэффективности	Особенно важно при трихомониазе
Тестирование и лечение партнёров	Разрыв цепочки передачи	Рекомендовано при подтверждённых инфекциях
Поведенческое консультирование	Снижение риска новых эпизодов	Обсуждение барьерной защиты и гигиены
Использование экспресс-панелей у места помощи	Ускорение начала лечения	Результат менее часа облегчает ведение
План наблюдения	Снижение рецидивов	Ретестирование по показаниям, особенно при высокой группе риска

Профилактика

Первичная профилактика включает барьерные методы защиты, ограничение числа партнёров, регулярный скрининг в группах риска и избегание раздражающих средств для интимной гигиены. Обучение и доступ к своевременной диагностике - ключевые компоненты снижения бремени заболевания в популяции. [48]

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение, а также на предупреждение рецидивов. Для кандидоза рецидивирующего течения эффективны поддерживающие режимы, а для бактериального вагиноза рассматривают продлённые курсы и стратегии коррекции микробиоты. Индивидуализация профилактики повышает её эффективность. [49]

Третичная профилактика ориентирована на предупреждение осложнений, включая воспалительные заболевания органов таза и неблагоприятные исходы беременности. Это включает своевременное направление к специалистам, контроль излеченности и междисциплинарное ведение сложных случаев. [50]

Прогноз

При своевременной этиотропной терапии прогноз благоприятный: большинство пациенток достигают клинического улучшения в течение нескольких дней или недель. Прогноз ухудшается при рецидивирующем течении кандидоза и бактериального вагиноза, а также при нелеченном трихомониазе, что подчёркивает важность поддерживающих схем и контроля. [51]

Наличие сопутствующих факторов риска, иммунодефицитных состояний и беременность требуют более тщательного наблюдения и выбора безопасных схем. Использование молекулярных панелей и экспресс-анализов повышает точность и ускоряет лечение, улучшая долгосрочные исходы. [52]

FAQ

Можно ли отличить тип вагинита только по симптомам и виду выделений?

Не всегда. Клинические признаки перекрываются, поэтому для точной диагностики нужны лабораторные тесты, включая молекулярные панели и амплификационные тесты нуклеиновых кислот для трихомонадной инфекции. [53]

Нужно ли лечить половых партнёров?

Да, при подтверждённых инфекциях, передающихся половым путём, особенно при трихомониазе. Лечение партнёров снижает риск реинфекции и передачу инфекции, а также улучшает исходы лечения. [54]

Что делать при частых рецидивах кандидоза?

Рекомендован индукционный курс азолом с последующей поддержкой не менее шести месяцев и пересмотром этиологии, включая исключение не-albicans видов. Такой режим снижает частоту обострений и улучшает контроль симптомов. [55]

Есть ли смысл в экспресс-тестах у места помощи?

Да. Новые панели у места помощи позволяют получить результат менее чем за час и начать лечение на первом визите, что особенно полезно в первичном звене и неотложной помощи. [56]

Опасен ли вагинит при беременности?

Некоторые формы, такие как бактериальный вагиноз и трихомониаз, ассоциированы с неблагоприятными акушерскими исходами. Подбор лечения осуществляется с учётом срока и безопасности для плода, а наблюдение - более тщательное. [57]