Олигурия: мало мочи, причины и диагностика

Олигурия - это снижение объёма мочи, при котором человек выделяет аномально мало мочи за единицу времени. В современной нефрологии она рассматривается как важный клинический признак острой почечной недостаточности, сейчас чаще называемой острой почечной травмой. Международные рекомендации Kidney Disease: Improving Global Outcomes фиксируют диагностический порог как менее нуля целых пяти десятых миллилитра на килограмм массы тела в час на протяжении не менее шести часов. Это количественное определение помогает сравнивать пациентов и своевременно начинать лечение. [1]

Следует отличать олигурию от анурии, когда мочи нет вовсе, а также от ситуации «кажется, что мочи мало», связанной с задержкой мочи в мочевом пузыре при обструкции нижних мочевых путей. Для объективной оценки обычно совмещают измерение диуреза с осмотром, лабораторными анализами и ультразвуковым исследованием мочевого пузыря, чтобы исключить механическую задержку. Такое комплексное подтверждение особенно важно у пожилых пациентов и у людей после операций. [2]

Олигурия может быть транзиторной и безопасно проходить после коррекции обезвоживания, но нередко это сигнал системных нарушений: сепсиса, сердечной недостаточности, лекарственного повреждения почек или обструкции мочевых путей. Чем дольше длится снижение диуреза и чем глубже оно выражено, тем выше риск осложнений - перегрузки объёмом, гиперкалиемии, метаболического ацидоза и необходимости заместительной почечной терапии. [3]

Практическая задача врача при олигурии - быстро определить её тип: «допочечная» за счёт снижения притока крови к почкам, «почечная» при поражении паренхимы и «постпочечная» из-за обструкции. От этого зависит тактика, включая выбор инфузионной терапии, необходимость катетеризации и сроки начала диализа. Современные клинические данные уточняют подход к объёмной ресусцитации, выбор кристаллоидов и роль биомаркеров раннего повреждения. [4]

Эпидемиология

У госпитализированных пациентов острая почечная травма выявляется в среднем у десяти-восемнадцати процентов, а в отделениях интенсивной терапии - у тридцати-шестидесяти процентов больных; значимая доля эпизодов сопровождается олигурией по критериям KDIGO. Эти цифры подтверждены крупными наблюдательными исследованиями и метаанализами последних лет, что подчёркивает распространённость проблемы в реальной клинической практике. [5]

В отдельных когортах частота ещё выше. Так, в отделениях интенсивной терапии в многоцентровых исследованиях доля пациентов с острой почечной травмой достигает примерно сорока-пятидесяти процентов, а тяжёлая острая почечная травма развивается у четырёх-пяти процентов критически больных. Продолжительная олигурия у таких пациентов коррелирует с летальностью и необходимостью заместительной почечной терапии. [6]

Инфекционные заболевания остаются важнейшим вкладчиком в мировое бремя острой почечной травмы. При тяжёлых инфекциях и сепсисе риск олигурии и острой почечной травмы возрастает, особенно в странах с ограниченными ресурсами, что отражается на глобальных показателях смертности и инвалидизации. [7]

Эпидемиологическая картина меняется при эпидемиях. Например, при новой коронавирусной инфекции частота острой почечной травмы у госпитализированных пациентов доходила до сорока-шестидесяти процентов в зависимости от тяжести, при этом значительная доля эпизодов сопровождалась выраженным снижением диуреза. Эти данные важны для понимания нагрузки на системы здравоохранения и планирования ресурсов диализной помощи. [8]

Причины

Причины олигурии традиционно делят на три группы. «Допочечные» механизмы связаны со снижением эффективного почечного кровотока: обезвоживание, кровопотеря, шок, сердечная недостаточность, цирроз печени с гипоперфузией. «Почечные» причины включают острое тубулярное повреждение из-за ишемии или токсинов, острый интерстициальный нефрит, гломерулонефриты. «Постпочечные» причины - это обструкция мочевых путей камнем, опухолью, гиперплазией предстательной железы или стриктурами. [9]

К ятрогенным факторам относят лекарственные нефротоксины и внутрисосудистые контрастные вещества. Актуальные рекомендации подчёркивают термин «контраст-ассоциированная острая почечная травма», акцентируя многопричинность повреждения и важность профилактики у пациентов высокого риска. Обезвоживание, некомпенсированная сердечная недостаточность и исходное хроническое заболевание почек усиливают уязвимость к контрасту. [10]

Иногда олигурию вызывает не снижение образования мочи, а её задержка в мочевом пузыре из-за инфравезикальной обструкции. Типичные сценарии - остро возникшая задержка при гиперплазии предстательной железы, послеоперационные состояния, нейрогенные нарушения. Ультразвуковая оценка остаточной мочи после самопроизвольного мочеиспускания помогает быстро установить этот вариант причины. [11]

Отдельно обсуждают олигурию при сепсисе. Здесь задействованы системная вазодилятация, микроциркуляторные расстройства и внутрипочечный дисбаланс регуляторных систем, из-за чего снижение диуреза может сочетаться с «нормальной» макрогемодинамикой. В таких случаях одних только объёмных инфузий бывает недостаточно, а избыточная инфузия повышает риск перегрузки объёмом. [12]

Факторы риска

К устойчивым факторам риска олигурии и острой почечной травмы относят пожилой возраст, исходное хроническое заболевание почек, сахарный диабет, артериальную гипертензию и сердечную недостаточность. Эти состояния снижают почечный резерв и переносят порог декомпенсации на более раннюю стадию при инфекциях, операциях и интоксикациях. [13]

Перипроцедурные и пероперационные факторы включают большие операции, особенно кардиохирургию, применение вазоактивных препаратов, массивную кровопотерю и использование нефротоксичных лекарств. В таких ситуациях длительная олигурия служит настораживающим признаком, требующим ранней коррекции гемодинамики и мониторинга электролитов. [14]

В амбулаторной практике риск повышают обезвоживание при рвоте или диарее, лихорадка, приём нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина у предрасположенных пациентов. Комбинация этих факторов на фоне инфекции и недостаточного потребления жидкости часто предшествует снижению диуреза. [15]

Наконец, для контраст-ассоциированной острой почечной травмы риск возрастает у людей с уменьшенной скоростью клубочковой фильтрации, у больных сахарным диабетом, при обезвоживании и при больших дозах контрастного вещества. Обновление рекомендаций подчёркивает необходимость стандартизированной оценки риска перед процедурой и проведения мер профилактики. [16]

Патогенез

При «допочечных» состояниях ключевым механизмом служит снижение перфузии почек и падение внутриклубочкового давления фильтрации. Организм активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и высвобождение антидиуретического гормона, что уменьшает диурез для сохранения объёма, но одновременно ухудшает фильтрацию при выраженной гипоперфузии. Длительная гипоперфузия приводит к ишемическому повреждению канальцев и переходу в «почечную» форму. [17]

В «почечной» олигурии ведущим становится повреждение канальцевого эпителия и микрососудов. Теряется полярность клеток, нарушается транспорт натрия, возникают цилиндры, микротромбы и «обструкция» просвета канальцев. Это усиливает обратную реабсорбцию фильтрата и дальнейшее падение диуреза. Новые биомаркеры стресса канальцев - тканевой ингибитор металлопротеиназ два и связывающий белок инсулиноподобного фактора роста семь - отражают раннюю клеточную реакцию до подъёма креатинина. [18]

«Постпочечная» олигурия возникает, когда происходит препятствие оттоку мочи. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе и канальцах снижает градиент фильтрации, а при длительной обструкции добавляется воспаление и фиброз паренхимы. Парадоксально возможны колебания диуреза: от анурии до эпизодов «переполнения» после частичного снятия блока. Поэтому своевременное распознавание и декомпрессия принципиально важны. [19]

При сепсисе формируются сложные взаимодействия системной воспалительной реакции с микроциркуляцией и эндотелиальной дисфункцией. Даже при «нормальном» среднем артериальном давлении региональная перфузия почек может быть снижена, что объясняет появление олигурии и острой почечной травмы при относительно мягкой системной картине. Этот фенотип диктует осторожность с агрессивной инфузией и раннее подключение вазопрессоров при шоке. [20]

Симптомы

Главный симптом - заметное уменьшение объёма мочи. У взрослых говорят о менее четырёхсот миллилитров в сутки, однако для клинических решений используют темп диуреза в миллилитрах на килограмм в час. Пациенты также отмечают потемнение и большую концентрацию мочи, но эти признаки неспецифичны и требуют подтверждения измерением. [21]

Сопутствующие жалобы и признаки зависят от причины. При обезвоживании это жажда, ортостатические симптомы, сухость кожи. При сердечной недостаточности - отёки, одышка. При обструкции нижних мочевых путей - дискомфорт внизу живота, частые позывы, слабая струя мочи и чувство неполного опорожнения. [22]

Признаки осложнений включают увеличение массы тела за счёт задержки жидкости, нарастание одышки, отёк лёгких, нарушения сердечного ритма при гиперкалиемии, сонливость и тошноту при накоплении уремических токсинов. Появление этих симптомов на фоне олигурии - повод для немедленной госпитализации. [23]

У ослабленных людей или в послеоперационном периоде олигурия может быть единственным «немым» маркером системной проблемы. Поэтому медицинский персонал тщательно ведёт учёт баланса жидкости и диуреза, а пациентам с портативными мочеприёмниками объясняют, как правильно измерять суточный объём. [24]

Формы и стадии

Клиницисты используют стадиирование по KDIGO, где продолжительность и глубина снижения диуреза определяют тяжесть состояния. Первая стадия - менее нуля целых пяти десятых миллилитра на килограмм в час в течение шести-двенадцати часов. Вторая - тот же порог на протяжении более двенадцати часов. Третья - менее нуля целых трёх десятых миллилитра на килограмм в час в течение двадцати четырёх часов или анурия двенадцать часов и более. [25]

Помимо стадий по диурезу, учитывают динамику креатинина сыворотки и необходимость заместительной почечной терапии. Комбинация критериев повышает чувствительность к раннему повреждению и улучшает прогнозирование исходов. В практической работе важно не «ждать» повышения креатинина при уже развившейся олигурии, а действовать по алгоритму раннего реагирования. [26]

Выделяют также фенотипы по происхождению: «допочечный» вследствие гипоперфузии, «почечный» при тубулярном повреждении и «постпочечный» при обструкции. У одного пациента возможна комбинация фенотипов, например, гипоперфузия на фоне сепсиса с последующим тубулярным повреждением. Это объясняет необходимость последовательной оценки причин в динамике. [27]

У детей пороговые значения выше из-за возраста и массы тела, а у критически больных в отделении интенсивной терапии оценка по часам имеет большую прогностическую ценность, чем суточный объём. Важно адаптировать критерии к клинической ситуации, но придерживаться стандартизованных определений для сопоставимости данных. [28]

Осложнения и последствия

Наиболее опасные острые осложнения - перегрузка объёмом с отёком лёгких, гиперкалиемия с риском аритмий, метаболический ацидоз, симптомная уремия. Эти состояния определяют показания к неотложной заместительной почечной терапии. В тяжёлых случаях у критически больных длительная олигурия ассоциирована с высокой госпитальной летальностью. [29]

Даже после выписки перенесённая острая почечная травма повышает риск развития хронического заболевания почек и сердечно-сосудистых событий. Это обосновывает наблюдение в течение как минимум трёх месяцев и контроль креатинина, скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии для своевременного выявления хронических последствий. [30]

У пациентов с длительной обструкцией возможны стойкие изменения паренхимы почек, что приводит к сохранению снижения функции даже после снятия блока. Своевременная декомпрессия мочевых путей существенно уменьшает риск необратимого повреждения и повторных эпизодов инфекции. [31]

Наконец, длительная катетеризация повышает риск инфекций мочевых путей. Решение об использовании постоянного катетера должно сопровождаться профилактикой катетер-ассоциированных осложнений и пересмотром необходимости устройства каждый день. [32]

Диагностика

1. Подтверждение снижения диуреза. Измеряют объём мочи поминутно или почасово, сопоставляя с массой тела. Критерий KDIGO - менее нуля целых пяти десятых миллилитра на килограмм в час в течение шести часов и более - служит «тревожной кнопкой» для запуска диагностического алгоритма. [33]
2. Исключение задержки мочи. Проводят ультразвуковую оценку остаточного объёма после мочеиспускания или при установке катетера. Повышенный остаток укажет на обструкцию нижних мочевых путей и потребует немедленной декомпрессии. [34]
3. Базовые лабораторные тесты. Определяют креатинин и мочевину сыворотки, электролиты, кислотно-основное состояние, общий анализ мочи с оценкой белка, крови и цилиндров. Динамика креатинина и электролитов помогает оценивать скорость ухудшения и риск осложнений. [35]
4. Биохимия мочи и фракционные экскреции. Фракционная экскреция натрия и фракционная экскреция мочевины могут помогать различать «допочечные» и «почечные» причины, но их точность ограничена при приёме диуретиков, при сепсисе и у людей с хронической болезнью почек. Интерпретацию следует привязывать к клинике и динамике. [36]
5. Визуализация почек и мочевых путей. Ультразвук почек с доплеровскими режимами помогает выявить расширение чашечно-лоханочной системы при обструкции и грубые структурные изменения. При подозрении на обструкцию верхних отделов мочевых путей решают вопрос о неотложной декомпрессии. [37]
6. Ранние биомаркеры. У пациентов высокого риска в реанимации или после крупных операций может использоваться тест на тканевой ингибитор металлопротеиназ два и связывающий белок инсулиноподобного фактора роста семь для оценки риска умеренной и тяжёлой острой почечной травмы в ближайшие часы. Это не заменяет клинику, но улучшает стратификацию риска и выбор профилактических мер. [38]

Дифференциальная диагностика

Первый развилочный вопрос - образуется ли мало мочи или она образуется, но не выходит. При истинной олигурии мочевой пузырь обычно пуст или содержит немного мочи, тогда как при задержке наблюдают переполнение и высокий остаток. Ультразвуковая оценка постмикционного остатка - простой и безопасный метод, который помогает отличить эти варианты у постоперационных и неврологических пациентов. [39]

Далее важно различить «допочечный» и «почечный» варианты. Клинические подсказки в пользу гипоперфузии - гипотония, признаки обезвоживания, улучшение диуреза после умеренного восполнения объёма. «Почечный» вариант поддерживают активный осадок мочи, цилиндры и отсутствие ответа на осторожную инфузию. Фракционные экскреции могут быть вспомогательными, но их следует трактовать с учётом ограничений. [40]

Постпочечная олигурия заподозрится при болях внизу живота, изменении струи мочи, у мужчин пожилого возраста с гиперплазией предстательной железы, при двусторонних коликах или при одной функционирующей почке. Ультразвук выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, а катетеризация быстро проясняет ситуацию и одновременно лечит задержку. [41]

Особые фенотипы - сепсис-ассоциированная острая почечная травма и кардиоренальный синдром с застойной нефропатией. Здесь снижение диуреза может сочетаться с нормальной или высокой центральной гемодинамикой, и ключом становится оптимизация преднагрузки и посленагрузки, а не безудержная инфузия. [42]

Лечение

Базовые принципы одинаковы: устранить причину, стабилизировать гемодинамику, предупредить перегрузку и электролитные катастрофы, а при необходимости вовремя начать заместительную почечную терапию. В «допочечных» состояниях стартуют с осторожного восполнения объёма изотоническими кристаллоидами под контролем клинических и динамических параметров. Большие современные исследования показывают, что сбалансированные кристаллоиды ассоциированы с небольшим, но значимым снижением неблагоприятных почечных исходов по сравнению с раствором натрия хлорида. [43]

При септическом шоке после начальной инфузии рано подключают сосудосуживающие средства для поддержания перфузии, чаще применяя норэпинефрин. Чрезмерная инфузия опасна перегрузкой объёмом и ухудшением газообмена, поэтому терапия должна быть целенаправленной и сопровождаться мониторингом. Выбор кристаллоида следует делать в пользу сбалансированных растворов там, где это возможно. [44]

Диуретики не используют для профилактики или «лечения» острой почечной травмы, они показаны лишь для контроля симптомной перегрузки объёмом. Нет доказательств пользы низких доз дофамина, фендолопама и предсердного натрийуретического пептида. Эти позиции неизменны в международных рекомендациях и поддержаны последующими обзорами. [45]

«Постпочечная» олигурия - показание к немедленной декомпрессии: катетер Фолея при задержке на уровне мочевого пузыря, установка стента или нефростомы при высоком блоке. Катетеризацию выполняют атравматично, при затруднениях не форсируют и вовлекают специалистов. После снятия обструкции возможна фаза постобструктивного диуреза, требующая восполнения потерь и контроля электролитов. [46]

Вопрос о сроках диализа решают по клинике и лабораторным критериям. К абсолютным показаниям относят рефрактерную перегрузку объёмом с отёком лёгких, тяжёлую гиперкалиемию, выраженный метаболический ацидоз, уремические осложнения и некоторые интоксикации. Рандомизированное исследование у критически больных показало, что стратегия «ускоренного» начала диализа не снижает смертность по сравнению со стандартным подходом, поэтому ключ - точный выбор показаний. [47]

Профилактика

Профилактика сводится к управлению риском: адекватный питьевой режим, особенно при жаре и инфекциях, осторожность с нестероидными противовоспалительными средствами и другими потенциально нефротоксичными лекарствами, своевременное обращение при симптомах задержки мочи. У пациентов с хроническим заболеванием почек любые острые состояния следует сопровождать контролем креатинина, электролитов и диуреза. [48]

Перед введением йодированных контрастов у людей с факторами риска необходимо оценить исходную скорость клубочковой фильтрации, обеспечить гидратацию и по возможности минимизировать дозу контраста. Обновления руководства в двадцать четвертом году подчёркивают необходимость стандартизированных протоколов для взрослых с высоким риском. [49]

Прогноз

Прогноз при олигурии зависит от причины, длительности и сопутствующих заболеваний. Кратковременная «допочечная» олигурия на фоне обратимых факторов часто быстро проходит после коррекции гемодинамики. Напротив, длительная олигурия при сепсисе или обструкции связана с более высоким риском осложнений и смертности. [50]

После выписки пациентам, перенесшим острую почечную травму, рекомендуют повторную оценку функции почек через три месяца для решения, восстановилась ли функция полностью или сформировалось хроническое заболевание почек. Такой подход снижает риск позднего пропуска хронических последствий и даёт шанс на раннюю нефропротекцию. [51]

FAQ

• Олигурия - это всегда острая почечная травма?

Нет. Олигурия - один из критериев, но сначала нужно исключить задержку мочи и оценить контекст. Острая почечная травма диагностируется по совокупности признаков: диурез, креатинин, клиника. [52]

• Какая жидкость лучше при «допочечной» олигурии - раствор натрия хлорида или сбалансированный кристаллоид?

Современные исследования у критически и некритически больных демонстрируют небольшое преимущество сбалансированных растворов по почечным исходам. Выбор делает лечащая команда с учётом клиники и доступности. [53]

• Помогут ли диуретики «запустить» почки при олигурии?

Диуретики не восстанавливают повреждённую фильтрацию и не предотвращают острую почечную травму, их задача - убрать избыток жидкости при перегрузке. Использование «на всякий случай» не рекомендовано. [54]

• Когда нужен диализ при олигурии?

При рефрактерной перегрузке объёмом, тяжёлой гиперкалиемии, ацидозе, уремических проявлениях и некоторых интоксикациях. «Ранний» диализ без показаний не улучшает выживаемость у критически больных. [55]

• Есть ли быстрые тесты, которые предупреждают о риске тяжёлой острой почечной травмы?

Да, в отделениях интенсивной терапии доступен тест на тканевой ингибитор металлопротеиназ два и связывающий белок инсулиноподобного фактора роста семь, который помогает стратифицировать риск в ближайшие часы. Решения принимают вместе с клинической картиной. [56]

Таблица 1. Диагностические пороги диуреза по KDIGO

Параметр	Порог	Продолжительность
Олигурия, стадия 1	Менее нуля целых пяти десятых миллилитра на килограмм в час	Не менее шести часов
Олигурия, стадия 2	Менее нуля целых пяти десятых миллилитра на килограмм в час	Более двенадцати часов
Олигурия, стадия 3	Менее нуля целых трёх десятых миллилитра на килограмм в час или анурия	Двадцать четыре часа или анурия двенадцать часов и более

Таблица 2. Частые причины олигурии по группам

Группа	Примеры
«Допочечные»	Обезвоживание, кровопотеря, шок, сердечная недостаточность, цирроз печени
«Почечные»	Ишемическое и токсическое тубулярное повреждение, интерстициальный нефрит, гломерулярные болезни
«Постпочечные»	Гиперплазия предстательной железы, конкременты, стриктуры, опухоли

Таблица 3. Факторы риска олигурии и острой почечной травмы

Фактор	Комментарий
Пожилой возраст и хроническое заболевание почек	Сниженный почечный резерв
Сепсис и тяжёлые инфекции	Высокий риск микроциркуляторных нарушений
Нефротоксичные лекарства	Нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды и другие
Контрастные исследования	Риск выше при сниженной скорости фильтрации и обезвоживании

Таблица 4. Диагностический алгоритм при олигурии

Шаг	Что делаем	Зачем
1	Подтверждаем снижение диуреза по весу и времени	Унификация критериев тяжести
2	Ультразвук мочевого пузыря и почек	Исключить задержку и обструкцию
3	Базовые анализы крови и мочи	Оценка функции и осложнений
4	Биохимия мочи по показаниям	Вспомогательная дифференциация фенотипов
5	Биомаркеры раннего стресса у высокого риска	Ранняя стратификация и профилактика
6	Динамическая переоценка после вмешательств	Коррекция тактики

Таблица 5. Выбор инфузионной терапии при «допочечной» олигурии

Ситуация	Раствор первой линии	Комментарий по доказательствам
Начальная ресусцитация у большинства пациентов	Сбалансированный кристаллоид	Небольшое снижение неблагоприятных почечных исходов по сравнению с раствором натрия хлорида
Гипохлоремический алкалоз	Раствор натрия хлорида по клиническим показаниям	Выбор индивидуален
Ограниченные ресурсы	Доступный изотонический кристаллоид	Важнее целенаправленность и мониторинг

Таблица 6. Показания к неотложной заместительной почечной терапии

Категория	Примеры
Перегрузка объёмом	Отёк лёгких, рефрактерная гипоксемия
Электролитные нарушения	Тяжёлая гиперкалиемия с изменениями на электрокардиограмме
Кислотно-основные нарушения	Выраженный метаболический ацидоз с нарушением гемодинамики
Уремические осложнения	Энцефалопатия, перикардит, тяжёлая симптоматика
Интоксикации	Токсические вещества, удаляемые диализом

Таблица 7. «Красные флаги», требующие срочной оценки

Признак	Почему опасно
Анурия шесть-двенадцать часов	Риск быстрой декомпенсации
Признаки задержки мочи с болью и вздутием над лоном	Возможна обструкция, нужна декомпрессия
Одышка, хрипы, рост массы тела	Перегрузка объёмом и риск отёка лёгких
Нарушения ритма, слабость, парестезии	Возможна гиперкалиемия