Лечение дислипидемии: статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK9, питание и контроль липидов

Лечение дислипидемии - это не просто попытка «снизить общий холестерин». Современный подход начинается с оценки сердечно-сосудистого риска, типа нарушения липидов, наличия атеросклеротического заболевания, сахарного диабета, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии, уровня триглицеридов и возможных вторичных причин. [1]

Главная терапевтическая цель у большинства пациентов - снизить холестерин липопротеинов низкой плотности, потому что именно он является основной мишенью профилактики инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других атеросклеротических осложнений. В рекомендациях American College of Cardiology and American Heart Association 2026 года снова используются целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности по категориям риска, а европейское обновление 2025 года сохраняет прежние целевые уровни European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society. [2]

При высоких триглицеридах стратегия меняется: если повышение умеренное, основной акцент остается на снижении сердечно-сосудистого риска, коррекции питания, массы тела, диабета и алкоголя; если триглицериды достигают тяжелых значений, лечение направляют еще и на профилактику острого панкреатита. American College of Cardiology определяет тяжелую гипертриглицеридемию как 500 миллиграммов на децилитр и выше, особенно 1000 миллиграммов на децилитр и выше. [3]

Лекарственное лечение не заменяет образ жизни, но и образ жизни не всегда заменяет лекарства. У пациента после инфаркта миокарда, инсульта, стентирования, при семейной гиперхолестеринемии или очень высоком риске одного питания обычно недостаточно, поэтому препараты назначают рано и часто комбинируют. [4]

Лечение должно быть долгосрочным и контролируемым. National Institute for Health and Care Excellence рекомендует повторять липидный профиль и печеночные трансаминазы через 2-3 месяца после начала или изменения липидснижающей терапии, а затем проводить регулярный пересмотр лечения. [5]

Главная задача лечения	Что это означает на практике
Снизить атеросклеротический риск	Оценить риск инфаркта миокарда, инсульта и поражения артерий
Снизить холестерин липопротеинов низкой плотности	Подобрать статин, а при необходимости добавить нестатиновые препараты
Снизить триглицериды при тяжелом повышении	Предупредить острый панкреатит
Найти вторичные причины	Проверить диабет, гипотиреоз, болезни почек, печень, лекарства и алкоголь
Обеспечить переносимость	Контролировать мышечные симптомы, печеночные ферменты, взаимодействия
Удерживать результат	Регулярно повторять липидный профиль и корректировать схему

Источник таблицы: American College of Cardiology and American Heart Association, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society, National Institute for Health and Care Excellence. [6]

С чего начинается лечение: оценка риска и выбор цели

Первый шаг - понять, лечится ли пациент для первичной профилактики или для вторичной профилактики. Первичная профилактика означает, что инфаркта миокарда, инсульта или другого атеросклеротического события еще не было; вторичная профилактика означает, что сосудистое событие уже произошло, и риск повторного события значительно выше. [7]

Во вторичной профилактике лечение обычно агрессивнее. European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society сохраняют цель для пациентов очень высокого риска: снижение холестерина липопротеинов низкой плотности минимум на 50% от исходного уровня и достижение уровня ниже 55 миллиграммов на децилитр; у пациентов высокого риска часто используют цель ниже 70 миллиграммов на децилитр. [8]

В первичной профилактике решение зависит от суммарного риска. Новые американские рекомендации 2026 года объединяют оценку, лечение и мониторинг дислипидемий в 1 документе и возвращают целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности по риску, а европейский подход использует категории низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска. [9]

Отдельно оценивают факторы, усиливающие риск: семейная история ранних сердечно-сосудистых событий, высокий липопротеин (a), хроническая болезнь почек, сахарный диабет, воспалительные заболевания, преждевременная менопауза, курение, высокое артериальное давление и высокий аполипопротеин B. Европейское обновление 2025 года отдельно выделяет повышенный липопротеин (a) как важный модификатор риска. [10]

Перед назначением лечения важно проверить вторичные причины дислипидемии. Endocrine Society рекомендует исключать гипотиреоз до начала липидснижающей терапии и повторно оценивать липиды после нормализации гормонов щитовидной железы, потому что гипотиреоз может сам повышать холестерин. [11]

Клиническая ситуация	Типичная лечебная логика
Уже был инфаркт миокарда или инсульт	Интенсивное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности
Очень высокий холестерин липопротеинов низкой плотности	Исключить семейную гиперхолестеринемию и лечить активно
Сахарный диабет	Оценить риск, часто нужна липидснижающая терапия
Хроническая болезнь почек	Учитывать высокий сосудистый риск и безопасность препаратов
Триглицериды 500 миллиграммов на децилитр и выше	Снижать риск панкреатита
Высокий липопротеин (a)	Более строго контролировать изменяемые факторы риска

Источник таблицы: American College of Cardiology and American Heart Association, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society, American College of Cardiology. [12]

Образ жизни: база лечения, которая усиливает препараты

Питание при дислипидемии должно быть направлено не на краткую «чистку сосудов», а на устойчивое снижение атерогенных липидов и общего сердечно-сосудистого риска. Обычно рекомендуют уменьшить насыщенные жиры, трансжиры, избыток сахара и ультрапереработанные продукты, а увеличить долю овощей, фруктов, бобовых, цельных злаков, орехов, рыбы и ненасыщенных жиров. [13]

При повышенном холестерине липопротеинов низкой плотности особенно важно снизить насыщенные жиры и заменить их ненасыщенными жирами. Практически это означает меньше жирного мяса, колбас, сливочного масла, твердых кондитерских жиров и больше оливкового масла, орехов, рыбы, бобовых и продуктов с растворимой клетчаткой. [14]

При повышенных триглицеридах ключевыми становятся снижение массы тела при избытке, ограничение алкоголя, уменьшение сахара, сладких напитков, избытка фруктозы и рафинированных углеводов. American College of Cardiology подчеркивает, что при стойкой гипертриглицеридемии первым шагом является оптимизация питания и образа жизни, устранение вторичных причин и только затем решение вопроса о дополнительных лекарствах. [15]

Физическая активность помогает снизить триглицериды, улучшить чувствительность к инсулину, контролировать массу тела и артериальное давление. Она не заменяет статины у пациента высокого риска, но усиливает общий эффект профилактики и снижает метаболическую нагрузку, которая часто поддерживает смешанную дислипидемию. [16]

Отказ от курения важен не потому, что он резко снижает холестерин липопротеинов низкой плотности, а потому что курение повреждает сосудистую стенку, ускоряет атеросклероз и повышает риск тромбоза. Поэтому лечение дислипидемии без прекращения курения остается неполным снижением риска. [17]

Мера образа жизни	На что сильнее влияет	Практический смысл
Снижение насыщенных жиров	Холестерин липопротеинов низкой плотности	Меньше жирного мяса, сливочного масла, колбас
Исключение трансжиров	Атерогенный риск	Избегать промышленных кондитерских и фритюрных жиров
Снижение сахара и алкоголя	Триглицериды	Особенно важно при гипертриглицеридемии
Снижение массы тела	Триглицериды, инсулинорезистентность	Даже умеренное снижение веса может улучшать профиль
Регулярная активность	Триглицериды, глюкоза, давление	Усиливает метаболический контроль
Отказ от курения	Сосудистый риск	Снижает риск инфаркта и инсульта независимо от липидов

Источник таблицы: American College of Cardiology, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society, National Institute for Health and Care Excellence. [18]

Статины: основа лекарственного лечения

Статины остаются основой лечения дислипидемии у большинства пациентов, потому что они снижают синтез холестерина в печени, увеличивают захват холестерина липопротеинов низкой плотности из крови и доказанно уменьшают риск крупных сосудистых событий. Метаанализ Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration показал, что снижение холестерина липопротеинов низкой плотности статинами уменьшает риск окклюзионных сосудистых событий у широкого круга пациентов. [19]

Интенсивность статина подбирают по риску и переносимости. К статинам высокой интенсивности обычно относят аторвастатин и розувастатин в высоких дозах, потому что они дают выраженное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности; умеренная интенсивность используется, когда риск ниже, возраст выше, есть лекарственные взаимодействия или переносимость ограничена. [20]

После инфаркта миокарда, ишемического инсульта, стентирования или при установленном атеросклеротическом заболевании статины обычно назначают как препарат первой линии, если нет противопоказаний. Если целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности не достигнут на максимально переносимой дозе, добавляют нестатиновые препараты. [21]

Страх перед статинами часто приводит к преждевременной отмене лечения. National Institute for Health and Care Excellence прямо рекомендует объяснять пациентам, что любой статин в любой переносимой дозе снижает сердечно-сосудистый риск, а при мышечной боли, болезненности или слабости нужно оценивать креатинкиназу и искать другие причины симптомов, а не автоматически прекращать терапию навсегда. [22]

Статины не отменяют только из-за умеренного повышения глюкозы или гликированного гемоглобина. National Institute for Health and Care Excellence рекомендует не прекращать статины из-за повышения этих показателей, потому что сердечно-сосудистая польза у пациентов с показаниями обычно превышает этот риск. [23]

Группа статинов по интенсивности	Примеры международных непатентованных наименований	Когда чаще применяют
Высокая интенсивность	Аторвастатин, розувастатин в высоких дозах	Вторичная профилактика, очень высокий риск
Умеренная интенсивность	Аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин в умеренных дозах	Первичная профилактика, пожилой возраст, осторожный старт
Низкая интенсивность	Низкие дозы отдельных статинов	Ограниченная переносимость или лекарственные взаимодействия
Переносимая доза	Любая доза, которую пациент реально принимает	Лучше, чем полная отмена при показаниях
Комбинация со статином	Статин плюс эзетимиб или другой препарат	Когда одной терапии недостаточно
Повторный подбор	Замена статина, изменение дозы, другой режим	При мышечных симптомах или взаимодействиях

Источник таблицы: National Institute for Health and Care Excellence, American College of Cardiology and American Heart Association. [24]

Эзетимиб, ингибиторы PCSK9, инклисиран и бемпедоевая кислота

Эзетимиб уменьшает всасывание холестерина в кишечнике и часто становится первым препаратом добавления к статину. В исследовании IMPROVE-IT добавление эзетимиба к статину после острого коронарного синдрома дополнительно снижало холестерин липопротеинов низкой плотности и улучшало сердечно-сосудистые исходы. [25]

National Institute for Health and Care Excellence рекомендует рассматривать эзетимиб как вариант лечения при первичной гиперхолестеринемии, если статины противопоказаны или не переносятся, а также как добавление к статину, когда липидная цель не достигнута. Это делает эзетимиб практичным, недорогим и часто используемым вторым шагом. [26]

Ингибиторы PCSK9 - это мощные препараты, которые помогают печени активнее удалять холестерин липопротеинов низкой плотности из крови. В исследовании FOURIER эволокумаб при добавлении к статинам снизил холестерин липопротеинов низкой плотности примерно на 59% по сравнению с плацебо и уменьшил риск сердечно-сосудистых событий; в исследовании ODYSSEY OUTCOMES алирокумаб улучшал исходы после острого коронарного синдрома. [27]

Инклисиран снижает холестерин липопротеинов низкой плотности через механизм малой интерферирующей рибонуклеиновой кислоты, подавляя синтез PCSK9 в печени. Он удобен редким режимом введения, но National Institute for Health and Care Excellence отмечает его как вариант по технологической оценке, а долгосрочные данные по исходам ожидаются в рамках крупных исследований. [28]

Бемпедоевая кислота действует выше по пути синтеза холестерина, чем статины, и особенно важна для пациентов с непереносимостью статинов. В исследовании CLEAR Outcomes у пациентов с непереносимостью статинов бемпедоевая кислота была связана с меньшим риском крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а европейское обновление 2025 года включило ее среди нестатиновых вариантов с доказанной пользой. [29]

Препарат или класс	Основная роль	Когда особенно полезен
Эзетимиб	Уменьшает всасывание холестерина	Добавление к статину или непереносимость статина
Эволокумаб	Ингибитор PCSK9	Очень высокий риск, семейная гиперхолестеринемия, недостижение цели
Алирокумаб	Ингибитор PCSK9	После острого коронарного синдрома, высокий остаточный риск
Инклисиран	Подавляет синтез PCSK9 в печени	Когда важна редкая схема введения и есть показания
Бемпедоевая кислота	Снижает синтез холестерина в печени	Непереносимость статинов или недостижение цели
Комбинации	Воздействуют на разные механизмы	Когда нужно более глубокое снижение холестерина

Источник таблицы: National Institute for Health and Care Excellence, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society, NEJM, American College of Cardiology. [30]

Лечение гипертриглицеридемии

При триглицеридах от 150 до 499 миллиграммов на децилитр лечение обычно начинается с коррекции питания, массы тела, алкоголя, глюкозы крови, физической активности и вторичных причин. Если пациент относится к группе высокого сердечно-сосудистого риска, статины остаются препаратом первого выбора для снижения риска атеросклеротических событий. [31]

При стойком повышении триглицеридов у пациента высокого или очень высокого риска, который уже получает статин, может рассматриваться икосапент этил. В исследовании REDUCE-IT икосапент этил снижал риск ишемических событий у пациентов с повышенными триглицеридами на фоне статиновой терапии, а европейское обновление 2025 года рекомендует рассматривать высокую дозу икосапента этила у пациентов высокого или очень высокого риска с триглицеридами 135-499 миллиграммов на децилитр. [32]

При триглицеридах 500 миллиграммов на децилитр и выше приоритетом становится профилактика панкреатита. American College of Cardiology относит такие уровни к тяжелым, а Endocrine Society рекомендует использовать фибрат как препарат первой линии у пациентов с риском триглицерид-индуцированного панкреатита. [33]

При очень тяжелой гипертриглицеридемии питание становится лечебной мерой, а не просто рекомендацией. Нужно резко ограничивать алкоголь, простые сахара и часто жиры, лечить диабет, пересмотреть лекарства, повышающие триглицериды, и оценивать наследственные формы, особенно если уровни достигают 1000 миллиграммов на децилитр и выше. [34]

Для семейной хиломикронемии появляются специализированные препараты. В 2024 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило олекарсен для взрослых с семейной хиломикронемией как препарат, применяемый вместе с диетой для снижения триглицеридов; это не стандартное лечение обычной гипертриглицеридемии, а терапия редкого генетического состояния. [35]

Уровень триглицеридов	Основная цель	Возможная тактика
150-499 миллиграммов на децилитр	Снизить сердечно-сосудистый риск	Образ жизни, контроль причин, статин по риску
135-499 миллиграммов на децилитр на фоне статина у высокого риска	Уменьшить остаточный риск	Рассмотреть икосапент этил
500 миллиграммов на децилитр и выше	Предупредить панкреатит	Диета, исключение алкоголя, фибрат по показаниям
1000 миллиграммов на децилитр и выше	Срочно снизить риск хиломикронемии и панкреатита	Очень строгая диета, лечение причин, специализированная терапия
Семейная хиломикронемия	Предупредить повторный панкреатит	Диета с очень низким жиром, специализированные препараты
Смешанное повышение липидов	Снизить и холестерин, и триглицериды	Комбинация коррекции риска и причин

Источник таблицы: American College of Cardiology, Endocrine Society, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. [36]

Семейная гиперхолестеринемия и тяжелые наследственные формы

Семейная гиперхолестеринемия требует раннего, активного и часто комбинированного лечения, потому что высокий холестерин липопротеинов низкой плотности присутствует с рождения. Чем дольше сосуды подвергаются воздействию высокого атерогенного холестерина, тем выше пожизненный риск раннего инфаркта миокарда и других осложнений. [37]

При подозрении на семейную гиперхолестеринемию важно обследовать родственников. Такой каскадный подход позволяет выявить людей с высоким холестерином до появления симптомов, начать лечение раньше и снизить семейный риск преждевременных сердечно-сосудистых событий. [38]

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия - редкая, но очень тяжелая форма, при которой холестерин липопротеинов низкой плотности может быть крайне высоким уже в детстве. European Atherosclerosis Society указывает, что нелеченый холестерин липопротеинов низкой плотности выше 10 миллимолей на литр, то есть примерно выше 400 миллиграммов на децилитр, должен заставить врача подозревать эту форму и проводить дальнейшее обследование. [39]

При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии обычных статинов часто недостаточно, поэтому могут использоваться эзетимиб, ингибиторы PCSK9, липопротеиновый аферез и специализированные препараты. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США указывает, что эвинокумаб одобрен как добавление к диете, физической активности и другим препаратам для снижения холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, включая детей с 1 года и старше. [40]

Пациенты с очень высоким липопротеином (a) тоже нуждаются в более строгом управлении риском. Пока специфическая терапия липопротеина (a) остается ограниченной, основной практический подход - максимально контролировать холестерин липопротеинов низкой плотности, артериальное давление, диабет, курение и другие изменяемые факторы риска. [41]

Состояние	Особенность лечения
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия	Ранний старт статина, часто добавление эзетимиба или ингибитора PCSK9
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия	Максимальная комбинированная терапия, аферез, специализированные препараты
Высокий липопротеин (a)	Более строгий контроль всех изменяемых факторов риска
Семейная комбинированная гиперлипидемия	Контроль холестерина, триглицеридов и аполипопротеина B
Семейная хиломикронемия	Очень строгая диета с низким жиром и специализированная терапия
Ранняя семейная история инфаркта	Обследование родственников и ранняя профилактика

Источник таблицы: European Atherosclerosis Society, American College of Cardiology and American Heart Association, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society. [42]

Вторичные причины: что обязательно проверить

Вторичная дислипидемия может быть вызвана не отдельной «поломкой холестерина», а другой болезнью или внешним фактором. Если не устранить причину, липиды могут плохо снижаться или быстро повышаться снова даже на фоне правильных препаратов. [43]

Частые причины - сахарный диабет, инсулинорезистентность, гипотиреоз, хроническая болезнь почек, нефротический синдром, холестатические болезни печени, ожирение, алкоголь и некоторые лекарства. При впервые выявленной выраженной дислипидемии врач обычно оценивает глюкозу или гликированный гемоглобин, тиреотропный гормон, креатинин, мочу, печеночные показатели и лекарственный анамнез. [44]

Гипотиреоз особенно важен, потому что может существенно повышать холестерин липопротеинов низкой плотности. Endocrine Society прямо рекомендует исключать гипотиреоз до начала липидснижающих препаратов и пересматривать липидный профиль после нормализации функции щитовидной железы. [45]

Алкоголь и плохо контролируемый сахарный диабет часто поддерживают высокие триглицериды. У пациента с триглицеридами 500 миллиграммов на децилитр и выше коррекция этих факторов становится не косметической мерой, а частью профилактики острого панкреатита. [46]

Лекарства тоже могут ухудшать липидный профиль. Врач должен пересмотреть гормональные препараты, глюкокортикоиды, некоторые иммунодепрессанты, ретиноиды, отдельные препараты для лечения вирусных инфекций, некоторые диуретики и бета-блокаторы, особенно если нарушение липидов появилось после изменения терапии. [47]

Вторичная причина	Типичный липидный сдвиг	Что делать
Сахарный диабет 2 типа	Высокие триглицериды, смешанная дислипидемия	Улучшить контроль глюкозы и веса
Гипотиреоз	Высокий холестерин липопротеинов низкой плотности	Нормализовать функцию щитовидной железы
Хроническая болезнь почек	Смешанные нарушения и высокий риск	Индивидуальная стратегия и контроль безопасности
Алкоголь	Высокие триглицериды	Снизить или исключить алкоголь
Холестаз	Повышение холестерина	Лечить заболевание печени или желчных путей
Лекарства	Зависит от препарата	Пересмотреть схему без самовольной отмены

Источник таблицы: Endocrine Society, American College of Cardiology, National Institute for Health and Care Excellence. [48]

Безопасность, переносимость и контроль лечения

Перед началом терапии врач оценивает исходный липидный профиль, сердечно-сосудистый риск, сопутствующие болезни, лекарства, функцию печени, возможные причины вторичной дислипидемии и риск лекарственных взаимодействий. Такой подход снижает вероятность ненужной отмены препаратов и помогает выбрать схему, которую пациент сможет принимать долго. [49]

National Institute for Health and Care Excellence рекомендует измерять печеночные трансаминазы и полный липидный профиль через 2-3 месяца после начала или изменения липидснижающего лечения, а трансаминазы повторять через 12 месяцев и далее только при клинических показаниях. Это позволяет увидеть и эффективность, и безопасность. [50]

При мышечной боли, болезненности или слабости на статине нужно не паниковать, а оценить симптомы и креатинкиназу. NICE указывает, что если креатинкиназа меньше 5 верхних границ нормы, человека следует успокоить, что симптомы маловероятно связаны со статином, и рассмотреть другие возможные причины. [51]

Креатинкиназу не нужно регулярно измерять у людей без симптомов. NICE прямо не рекомендует измерять ее у бессимптомных пациентов на статинах, потому что это не улучшает безопасность, но может создавать тревогу и приводить к ненужной отмене лечения. [52]

Если статин действительно плохо переносится, лечение не заканчивается. Возможны меньшая доза, другой статин, другой режим приема, эзетимиб, бемпедоевая кислота, ингибиторы PCSK9, инклисиран или комбинации, в зависимости от риска, доступности, стоимости и локальных правил назначения. [53]

Что контролировать	Когда	Зачем
Полный липидный профиль	Через 2-3 месяца после старта или изменения терапии	Проверить ответ
Печеночные трансаминазы	Через 2-3 месяца и через 12 месяцев	Контроль безопасности
Креатинкиназа	Только при мышечных симптомах	Исключить значимое мышечное повреждение
Глюкоза или гликированный гемоглобин	По риску диабета	Не отменять статин только из-за умеренного повышения
Тиреотропный гормон	При подозрении на гипотиреоз или выраженной гиперхолестеринемии	Найти вторичную причину
Креатинин и моча	При болезни почек или высоком риске	Уточнить риск и безопасность терапии

Источник таблицы: National Institute for Health and Care Excellence, Endocrine Society. [54]

Когда лечение нужно усиливать

Усиление терапии требуется, если пациент принимает максимально переносимую дозу статина, но не достигает целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности или холестерина не липопротеинов высокой плотности. В такой ситуации добавляют эзетимиб, а при сохраняющемся высоком риске - ингибитор PCSK9, инклисиран, бемпедоевую кислоту или другую доступную терапию по показаниям. [55]

После острого коронарного синдрома лечение часто нужно усиливать рано. Европейское обновление 2025 года подчеркивает раннюю и интенсивную липидснижающую терапию во время госпитализации по поводу острого коронарного синдрома, включая рассмотрение комбинации статина высокой интенсивности с эзетимибом, если цель вряд ли будет достигнута одним статином. [56]

Если холестерин липопротеинов низкой плотности остается высоким при семейной гиперхолестеринемии, лечение тоже усиливают быстрее. Здесь важно не ждать годы, потому что риск определяется не только текущей цифрой, но и накопленной за жизнь экспозицией к высокому атерогенному холестерину. [57]

Если триглицериды остаются 500 миллиграммов на децилитр и выше, усиление терапии направляют на профилактику панкреатита. Это может включать более строгую диету, исключение алкоголя, улучшение контроля диабета, фибрат и специализированную терапию при семейной хиломикронемии. [58]

Неэффективность лечения всегда требует проверки приверженности. Пациент может пропускать таблетки из-за побочных эффектов, цены, сложной схемы, страха перед препаратами или непонимания цели; без решения этих причин даже самая современная схема будет работать хуже. [59]

Ситуация	Что обычно делают
Цель не достигнута на статине	Добавляют эзетимиб
Цель не достигнута на статине и эзетимибе	Рассматривают ингибитор PCSK9, инклисиран или бемпедоевую кислоту
Острый коронарный синдром	Раннее интенсивное лечение, иногда стартовая комбинация
Семейная гиперхолестеринемия	Более ранняя комбинированная терапия и обследование семьи
Триглицериды 500 миллиграммов на децилитр и выше	Снижение риска панкреатита
Плохая переносимость статина	Подбор переносимой дозы или нестатиновые варианты

Источник таблицы: National Institute for Health and Care Excellence, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society, American College of Cardiology. [60]

FAQ

Можно ли вылечить дислипидемию только диетой? Иногда питание и снижение массы тела существенно улучшают липиды, особенно при умеренной гипертриглицеридемии и метаболическом синдроме, но при высоком сердечно-сосудистом риске, семейной гиперхолестеринемии, уже перенесенном инфаркте миокарда или инсульте одной диеты обычно недостаточно. [61]

Какой препарат считается основным при высоком холестерине? У большинства пациентов основой являются статины, потому что они лучше всего изучены, снижают холестерин липопротеинов низкой плотности и уменьшают риск сосудистых событий. [62]

Когда добавляют эзетимиб? Эзетимиб добавляют, если на максимально переносимой дозе статина цель не достигнута, или используют вместо статина, если статин противопоказан или не переносится. [63]

Когда нужны ингибиторы PCSK9? Их рассматривают при очень высоком риске, семейной гиперхолестеринемии или недостаточном снижении холестерина липопротеинов низкой плотности на статине и эзетимибе; исследования эволокумаба и алирокумаба показали снижение холестерина и улучшение сердечно-сосудистых исходов в соответствующих группах пациентов. [64]

Что делать, если болят мышцы на статине? Нужно сообщить врачу, оценить характер симптомов, взаимодействия лекарств и при необходимости креатинкиназу; при легких симптомах часто удается подобрать другой статин, меньшую дозу или комбинированную схему без полной потери защиты. [65]

Когда триглицериды становятся опасными? Особенно опасны уровни 500 миллиграммов на децилитр и выше, а при 1000 миллиграммов на децилитр и выше риск хиломикронемии и панкреатита становится еще более значимым. [66]

Нужен ли рыбий жир всем при дислипидемии? Нет, обычные добавки омега-3 не являются универсальной заменой терапии; исключение составляют конкретные лекарственные формы и показания, например икосапент этил у отдельных пациентов высокого риска с повышенными триглицеридами на фоне статина. [67]

Что такое бемпедоевая кислота и кому она подходит? Бемпедоевая кислота - нестатиновый препарат для снижения холестерина липопротеинов низкой плотности, особенно полезный при непереносимости статинов или недостижении цели; в CLEAR Outcomes она снизила риск крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов с непереносимостью статинов. [68]

Нужно ли измерять липопротеин (a)? Современные руководства все активнее включают липопротеин (a) в оценку риска, потому что он во многом наследственный и может объяснять высокий сосудистый риск даже при обычных показателях стандартного липидного профиля. [69]

Как часто проверять липиды после начала лечения? National Institute for Health and Care Excellence рекомендует измерять полный липидный профиль через 2-3 месяца после старта или изменения лечения, а затем проводить регулярный пересмотр, часто ежегодно, особенно при вторичной профилактике. [70]

Ключевые тезисы экспертов

Roger S. Blumenthal, врач-кардиолог, председатель рабочей группы рекомендаций American College of Cardiology and American Heart Association 2026 года по дислипидемии. Новый документ 2026 года объединяет оценку, лечение и мониторинг дислипидемий, возвращает целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности по риску и делает лечение более персонализированным. [71]

Pamela B. Morris, врач-кардиолог, заместитель председателя рабочей группы рекомендаций American College of Cardiology and American Heart Association 2026 года. Практический смысл современного подхода: чем выше риск инфаркта миокарда или инсульта, тем важнее более глубокое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности с помощью статинов и, при необходимости, дополнительных препаратов. [72]

François Mach, врач-кардиолог, один из ведущих авторов рекомендаций European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society. Обновление 2025 года подчеркивает, что если целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности не достигнут на максимально переносимой дозе статина, следует добавлять нестатиновые препараты с доказанной сердечно-сосудистой пользой, включая эзетимиб, ингибиторы PCSK9 и бемпедоевую кислоту. [73]

Lars Berglund, врач и исследователь, председатель рабочей группы Endocrine Society по гипертриглицеридемии. Его ключевой тезис для практики: при тяжелой и очень тяжелой гипертриглицеридемии лечение должно быть направлено не только на сосудистый риск, но и на профилактику острого панкреатита, а фибрат остается препаратом первой линии у пациентов с риском триглицерид-индуцированного панкреатита. [74]

Steven E. Nissen, врач-кардиолог, ведущий автор исследования CLEAR Outcomes. Исследование показало, что у пациентов с непереносимостью статинов бемпедоевая кислота снижала риск крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что расширило возможности лечения пациентов, которые не могут принимать эффективные дозы статинов. [75]