Инсомния: причины и лечение бессонницы

Инсомния - это расстройство сна, при котором возникают повторяющиеся трудности засыпания, поддержания сна, слишком раннего пробуждения или ощущение не восстанавливающего сна, несмотря на достаточное время и условия для сна. Важный признак - наличие дневных последствий: усталости, раздражительности, снижения внимания, ошибок и ухудшения самочувствия. [1]

Инсомния считается «круглосуточной» проблемой, потому что она затрагивает не только ночь, но и дневную работоспособность, настроение, способность концентрироваться и переносить стресс. Со временем формируется замкнутый круг: тревожное ожидание плохого сна усиливает возбуждение, а возбуждение мешает заснуть. [2]

Современные классификации подчёркивают, что инсомния может существовать как самостоятельное расстройство, а может сочетаться с депрессией, тревожными расстройствами, хронической болью, заболеваниями дыхательной системы во сне и другими состояниями. Важный принцип - наличие сопутствующего заболевания не отменяет диагностику и лечение инсомнии, потому что обе проблемы могут поддерживать друг друга. [3]

Цель лечения инсомнии - не только увеличить длительность сна, но и восстановить его качество, снизить ночное бодрствование и улучшить дневное функционирование. Именно поэтому в руководствах акцент сделан на поведенческих и психологических методах с устойчивым эффектом, а лекарства рассматриваются как дополнительный или временный инструмент у части пациентов. [4]

Код по МКБ 10 и МКБ 11

В Международной классификации болезней 10 пересмотра инсомния чаще всего кодируется в неврологическом разделе как G47.0 - расстройства засыпания и поддержания сна (инсомнии). Отдельно существует психиатрический код F51.0 - неорганическая инсомния, который применяют, когда расстройство сна не объясняется веществами или известным физиологическим состоянием, а ведущим считается психический механизм. [5]

В Международной классификации болезней 11 пересмотра введено более современное деление по длительности: хроническая инсомния (7A00) при продолжительности симптомов не менее 3 месяцев, и краткосрочная инсомния (7A01) при длительности менее 3 месяцев. Также есть категория «инсомния неуточнённая (7A0Z)» для ситуаций, когда данных недостаточно. [6]

При кодировании важно фиксировать не только код, но и клинический контекст: частоту ночных симптомов, выраженность дневных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний и применяемых лекарств. Это влияет на выбор тактики: одному пациенту достаточно поведенческой терапии, другому нужна диагностика дыхательных нарушений во сне, третьему - коррекция лечения депрессии и боли. [7]

Таблица 1. Коды и практическая интерпретация

Система	Код	Формулировка	Когда применять
Международная классификация болезней 10 пересмотра	G47.0	Расстройства засыпания и поддержания сна (инсомнии)	Когда клинически ведущая проблема - нарушение сна как расстройство сна
Международная классификация болезней 10 пересмотра	F51.0	Неорганическая инсомния	Когда расстройство сна рассматривается как «неорганическое» и не объясняется веществами или известной физиологией
Международная классификация болезней 11 пересмотра	7A00	Хроническая инсомния	Симптомы несколько раз в неделю и длительность не менее 3 месяцев
Международная классификация болезней 11 пересмотра	7A01	Краткосрочная инсомния	Симптомы менее 3 месяцев, часто после стресса или болезни
Международная классификация болезней 11 пересмотра	7A0Z	Инсомния неуточнённая	Недостаточно данных для точного подтипа

[8]

Эпидемиология

Инсомния - самое распространённое расстройство сна. Около 30-36% взрослых сообщают как минимум об одном ночном симптоме инсомнии, но это ещё не всегда означает клиническое расстройство: для диагноза нужны дневные последствия и устойчивость симптомов. [9]

Распространённость хронической инсомнии (то есть расстройства с критериями частоты и длительности) часто оценивают в диапазоне 6-10% среди взрослых, хотя цифры зависят от используемых критериев и методики опроса. Это важно для практики: «плохой сон иногда» и «хроническая инсомния» требуют разного подхода. [10]

Систематические оценки глобального бремени показывают, что клинически значимая инсомния может затрагивать значительную долю взрослого населения мира, а выраженные формы встречаются реже, но дают больший вклад в снижение качества жизни. В обзоре 2025 года оценена глобальная распространённость инсомнии около 16,2%, а тяжёлой инсомнии около 7,9%, что подчёркивает масштаб проблемы. [11]

Инсомния чаще встречается у людей старшего возраста, у женщин, при хронической боли, депрессии, тревожных расстройствах, заболеваниях дыхательной системы, а также при нарушении циркадного режима из-за сменной работы. При сочетании с неврологическими заболеваниями частота нарушений сна заметно выше, чем в общей популяции, что отражено и в исходной статье.

Таблица 2. Ориентиры по распространённости

Показатель	Оценка	Комментарий
Любые ночные симптомы инсомнии у взрослых	30-36%	Наличие симптома не равно диагнозу
Хроническая инсомния как расстройство	6-10%	Обычно требуется частота не менее 3 раз в неделю и длительность не менее 3 месяцев
Глобальная оценка распространённости клинически значимой инсомнии	16,2%	Зависит от страны и критериев, отражает масштаб проблемы
Глобальная оценка тяжёлой инсомнии	7,9%	Более высокий риск дневных нарушений и сопутствующих проблем

[12]

Причины

Причины инсомнии удобнее описывать как сочетание 3 групп факторов: провоцирующих (например, острый стресс), предрасполагающих (например, высокая тревожность, хроническая боль) и поддерживающих (например, привычка лежать без сна, длительный дневной сон, страх «не заснуть»). Даже когда стресс проходит, поддерживающие факторы могут закрепить хронический характер расстройства. [13]

Частая причина краткосрочной инсомнии - события, которые нарушают ощущение безопасности и контроля: конфликт, утрата, болезнь, смена работы, интенсивная учебная нагрузка. В этот период мозг остаётся в режиме повышенной настороженности, и сон «не запускается» так, как обычно. Если в ответ человек начинает компенсировать недосып поздним подъёмом и дневным сном, риск хронизации растёт. [14]

Хроническая инсомния часто связана с сопутствующими состояниями: депрессией, тревожными расстройствами, хронической болью, гастроэзофагеальным рефлюксом, сердечной недостаточностью, заболеваниями щитовидной железы. Отдельный блок причин - другие расстройства сна, например обструктивное апноэ сна и синдром беспокойных ног, которые могут «маскироваться» под инсомнию. [15]

Лекарственные вещества и стимуляторы тоже играют роль: кофеин, никотин, алкоголь, некоторые антидепрессанты, глюкокортикостероиды, стимуляторы, а также нерегулярное применение снотворных. Алкоголь может вызывать кажущееся облегчение засыпания, но ухудшать структуру сна и усиливать ранние пробуждения. [16]

Факторы риска

Возраст повышает риск инсомнии за счёт изменений регуляции сна, увеличения числа хронических заболеваний и приёма лекарств. У пожилых чаще встречается сочетание инсомнии с частыми ночными пробуждениями и ранним пробуждением, а также с дыхательными нарушениями во сне. [17]

Женский пол связан с более высокой распространённостью инсомнии в эпидемиологических оценках. Дополнительный вклад дают гормональные переходные периоды, но в клинической практике важнее не гормоны сами по себе, а сочетание стресса, тревоги, боли и изменений режима. [18]

Психологические факторы риска включают высокую тревожность, склонность к руминациям (навязчивому прокручиванию мыслей), гиперконтроль сна и «катастрофизацию» последствий недосыпа. Эти механизмы усиливают физиологическое возбуждение и закрепляют бессонницу даже после исчезновения первичного триггера. [19]

Социальные и поведенческие факторы риска - нерегулярный график сна, сменная работа, вечерний яркий свет, позднее использование экранов, длительный дневной сон, недостаточная физическая активность, а также привычка «компенсировать» недосып выходными. Такие паттерны нарушают циркадную стабильность и уменьшают «сонное давление» к ночи. [20]

Таблица 3. Факторы риска и типичный механизм

Фактор	Почему повышает риск	Типичный результат
Хронический стресс	Устойчивое возбуждение и тревожное ожидание сна	Трудности засыпания, поверхностный сон
Депрессия и тревожные расстройства	Нарушение регуляции эмоций и руминации	Ранние пробуждения, дневная усталость
Хроническая боль	Ночные пробуждения и формирование защитных поз	Фрагментация сна
Сменная работа	Сдвиг циркадных ритмов и «неподходящее» время сна	Нестабильный сон, сонливость днём
Кофеин, никотин, алкоголь	Стимуляция или нарушение структуры сна	Частые пробуждения, не восстанавливающий сон
Дневной сон более 30-60 минут	Снижение сонного давления к ночи	Засыпание затягивается

[21]

Патогенез

Современное объяснение патогенеза инсомнии часто опирается на модель «гипервозбуждения»: мозг и тело остаются в более активном состоянии, чем нужно для сна. Это может проявляться повышенной эмоциональной реактивностью, ускоренным мышлением, напряжением мышц и повышенной чувствительностью к шуму. [22]

В регуляции сна участвуют 3 основных компонента: циркадные ритмы, сонное давление (накопление потребности во сне) и уровень бодрствования или сознательной настороженности. При инсомнии нарушается баланс между этими системами: сонное давление может быть недостаточным из-за дневного сна, а настороженность - чрезмерной из-за тревоги и стрессовых реакций. [23]

Важный механизм хронизации - условная связь «кровать равно бодрствование». Если человек долго лежит без сна, мозг начинает воспринимать кровать как место размышлений, тревоги и ожидания неудачи, а не как сигнал ко сну. На этом построены ключевые методы поведенческой терапии: вернуть кровати функцию «быстрого засыпания». [24]

На уровне мозга в исследованиях описываются изменения функциональной активности сетей, связанных с вниманием, эмоциями и внутренними мыслями. Это поддерживает идею, что инсомния - не просто «мало сна», а нарушение регуляции состояний бодрствования и сна в течение всех 24 часов. [25]

Симптомы

Ночные симптомы инсомнии включают затруднённое засыпание, частые пробуждения, длительные периоды бодрствования среди ночи и слишком раннее пробуждение с невозможностью снова уснуть. Нередко присутствует ощущение поверхностного, «не восстанавливающего» сна. [26]

Дневные симптомы - обязательная часть клинического расстройства: усталость, раздражительность, снижение внимания и памяти, ошибки, снижение мотивации и ухудшение работоспособности. При этом дневная сонливость может быть выражена не всегда, потому что у части людей преобладает возбуждение и тревожность. [27]

Для части пациентов характерно «временное улучшение» в необычных условиях, например в поездке или в другой комнате. Это косвенно указывает на роль условных связей и ожиданий: когда привычный «сценарий бессонницы» нарушен, сон может частично восстановиться. [28]

Симптомы могут меняться со временем: у кого-то доминирует засыпание, у кого-то - поддержание сна, у кого-то - ранние пробуждения. Это важно для выбора лечения, потому что разные методы и лекарства лучше работают на разные «точки сбоя» сна. [29]

Таблица 4. Симптомы и клиническая трактовка

Группа симптомов	Примеры	Практический смысл
Ночные	Засыпание более 30 минут, пробуждения, раннее пробуждение	Определяет тип инсомнии и выбор терапии
Дневные	Усталость, раздражительность, ошибки, снижение внимания	Отличает расстройство от «плохой ночи»
Поведенческие	Лежание в постели без сна, длительные «компенсации» утром	Поддерживает хроническое течение
Эмоциональные	Тревога о сне, страх «не заснуть»	Повышает возбуждение и ухудшает сон

[30]

Классификация, формы и стадии

По длительности в Международной классификации болезней 11 пересмотра выделяют краткосрочную и хроническую инсомнию, где порог для хронической формы составляет 3 месяца. Это удобнее клинически, чем старые схемы «несколько недель», потому что отражает устойчивость проблемы и риск закрепления поведенческих механизмов. [31]

По ведущему симптому выделяют инсомнию с преобладанием трудностей засыпания, поддержания сна или ранних пробуждений. Часто встречается смешанный вариант. Эта классификация помогает выбирать лекарства, если они нужны, и точнее настраивать поведенческую терапию. [32]

По контексту инсомния может быть самостоятельной или сочетаться с другими заболеваниями. Современные руководства подчёркивают, что «коморбидная» инсомния лечится так же активно, как и «изолированная», потому что улучшение сна может улучшать контроль сопутствующей болезни и качество жизни. [33]

Отдельно выделяют инсомнию при нарушениях циркадного ритма и при сменной работе, а также инсомнию, связанную с употреблением веществ. В таких случаях требуется параллельная коррекция режима и факторов среды, иначе лечение будет давать неполный эффект. [34]

Осложнения и последствия

Инсомния связана с повышенным риском ошибок, аварий и травм из-за снижения внимания и замедления реакции. Это особенно критично для людей, управляющих транспортом и работающих в условиях повышенной ответственности, потому что «субъективно бодрый» человек может иметь скрытое падение эффективности. [35]

На уровне здоровья хроническая инсомния ассоциирована с ухудшением течения депрессии и тревожных расстройств, усилением восприятия боли и повышенной частотой соматических жалоб. Важно, что связь часто двунаправленная: плохой сон усиливает симптомы, а симптомы мешают сну. [36]

Инсомния также рассматривается как фактор, связанный с кардиометаболическими рисками и снижением общего качества жизни. При этом причинно следственные цепочки могут быть сложными и включать хронический стресс, воспалительные механизмы и изменения поведения, например снижение активности и ухудшение питания. [37]

Экономические последствия включают рост обращаемости за медицинской помощью и затрат, особенно при длительном течении и при применении лекарств с побочными эффектами у пожилых. Это одна из причин, почему руководства продвигают устойчивые немедикаментозные методы как основу лечения. [38]

Когда обращаться к врачу

Обращение к врачу желательно, если симптомы сохраняются более 3 месяцев или возникают не менее 3 раз в неделю и мешают дневной жизни. Это соответствует критериям хронической инсомнии и повышает вероятность того, что без направленного лечения проблема закрепится. [39]

Нужна более быстрая консультация, если появляются признаки другой болезни сна: громкий храп с остановками дыхания, выраженная дневная сонливость с засыпанием в неподходящих ситуациях, неприятные ощущения в ногах с потребностью двигать ими по вечерам. В этих сценариях важно не «лечить бессонницу» вслепую, а искать первопричину. [40]

Срочная оценка требуется при сочетании бессонницы с суицидальными мыслями, тяжёлой депрессией, приступами паники, а также при резком изменении сна после травмы головы или при подозрении на побочные эффекты лекарств. В таких случаях сон - маркер более серьёзной проблемы. [41]

Если снотворные препараты применяются регулярно более нескольких недель, стоит обсудить план снижения дозы и перехода на поведенческую терапию. Длительное самолечение часто поддерживает бессонницу и увеличивает риск побочных эффектов, особенно у людей старшего возраста. [42]

Диагностика

Шаг 1. Подтверждение клинических критериев. Оцениваются ночные симптомы и дневные последствия, частота (обычно не менее 3 раз в неделю) и длительность (для хронической формы - не менее 3 месяцев). Дополнительно проверяется, что у человека действительно есть достаточное время и условия для сна, иначе речь может идти о хроническом недосыпе, а не об инсомнии. [43]

Шаг 2. Сбор анамнеза и выявление факторов, поддерживающих инсомнию. Врач уточняет режим сна, дневной сон, употребление кофеина, алкоголя и никотина, вечерний свет, физическую активность, стресс, тревогу о сне и привычку лежать в постели без сна. Это не «мелочи», а центральные механизмы хронизации, на которые затем нацеливается лечение. [44]

Шаг 3. Скрининг сопутствующих заболеваний и других расстройств сна. Оцениваются симптомы депрессии и тревоги, боль, гастроэзофагеальный рефлюкс, дыхательные нарушения во сне, синдром беспокойных ног, нарушения циркадного ритма. При необходимости назначаются анализы по клиническим показаниям, например на дисфункцию щитовидной железы, дефицит железа при подозрении на синдром беспокойных ног, или другие тесты исходя из жалоб. [45]

Шаг 4. Инструментальная диагностика по показаниям. Полисомнография не является обязательной для каждого пациента с инсомнией, но рекомендована при подозрении на другие расстройства сна, при лекарственно устойчивой инсомнии и в отдельных профессиональных группах с высоким риском ошибок. Ведение дневника сна в течение 1-2 недель и опросники тяжести инсомнии помогают объективизировать динамику и эффективность лечения. [46]

Таблица 5. Что обследовать и зачем

Этап	Метод	Что выясняет	Когда особенно нужен
1	Клинические критерии и дневные последствия	Диагноз как расстройство, а не эпизод	Всегда
2	Дневник сна 7-14 дней	Реальный режим, вариабельность, дневной сон	Почти всегда перед лечением
3	Оценка психического состояния	Депрессия, тревога, руминации	При снижении настроения и тревоге
4	Анализы по показаниям	Например, функция щитовидной железы, железо	При соответствующих симптомах
5	Полисомнография	Другие расстройства сна	При подозрении на дыхательные и двигательные нарушения во сне

[47]

Дифференциальная диагностика

Первый блок дифференциальной диагностики - другие расстройства сна. Обструктивное апноэ сна может проявляться жалобой «плохой сон и частые пробуждения», но ключевые подсказки - храп, остановки дыхания, утренние головные боли и выраженная дневная сонливость. Синдром беспокойных ног чаще даёт неприятные ощущения в ногах вечером и облегчение при движении, что напрямую мешает засыпанию. [48]

Второй блок - психические расстройства и стрессовые реакции. Депрессия нередко проявляется ранними пробуждениями и снижением качества сна, а тревожные расстройства - длительным засыпанием и ночными пробуждениями из-за мыслительной активности. При этом инсомния может быть самостоятельной мишенью лечения даже при наличии депрессии и тревоги. [49]

Третий блок - медицинские причины и лекарства. Боль, зуд, одышка, ночное мочеиспускание, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также стимуляторы и некоторые лекарственные схемы могут поддерживать инсомнию. В таких случаях лечение должно включать коррекцию соматического состояния, иначе поведенческая терапия будет работать хуже. [50]

Четвёртый блок - хронический недосып и нарушения режима. Иногда человек спит мало из-за недостаточного времени для сна, а не из-за инсомнии. Тогда базовая рекомендация - увеличить «окно для сна» и стабилизировать режим, а не использовать снотворные препараты. [51]

Таблица 6. Как отличить инсомнию от похожих состояний

Состояние	Что похоже	Что отличает	Что делать
Обструктивное апноэ сна	Пробуждения, не восстанавливающий сон	Храп, остановки дыхания, сонливость	Оценка дыхания во сне, полисомнография по показаниям
Синдром беспокойных ног	Трудности засыпания	Неприятные ощущения в ногах вечером, облегчение при движении	Проверка железа по показаниям, специализированное лечение
Депрессия	Ранние пробуждения, усталость	Стойкое снижение настроения, ангедония	Лечение депрессии плюс терапия инсомнии
Тревожные расстройства	Длительное засыпание	Руминации, напряжение, панические симптомы	Терапия тревоги плюс терапия инсомнии
Хронический недосып	Мало сна, усталость	Недостаточное время для сна	Увеличение времени для сна, коррекция режима

[52]

Лечение

Базовая стратегия лечения начинается с выбора «первой линии». В современных руководствах когнитивно поведенческая терапия при инсомнии рассматривается как основной метод для хронической инсомнии, потому что она даёт устойчивый эффект и работает даже при сочетании с другими заболеваниями. Это не «разговоры о сне», а структурированная программа с конкретными поведенческими шагами и коррекцией убеждений о сне. [53]

Ключевые компоненты когнитивно поведенческой терапии при инсомнии включают ограничение времени в постели, контроль стимулов (кровать используется только для сна и сексуальной активности), когнитивные техники снижения катастрофизации, методы расслабления и обучение базовым правилам сна как части комплексной программы. В рекомендациях 2021 года подчёркнуто, что многокомпонентная когнитивно поведенческая терапия имеет сильную рекомендацию, а «гигиена сна» не должна быть единственным методом лечения хронической инсомнии. [54]

Поведенческая часть лечения требует правильной настройки: ограничение времени в постели иногда временно повышает сонливость днём, поэтому нужен контроль безопасности, особенно у водителей и работников повышенного риска. По мере роста эффективности сна «окно сна» постепенно расширяется, чтобы сохранить улучшение и повысить общую длительность сна. [55]

Если доступ к очной когнитивно поведенческой терапии ограничен, могут использоваться цифровые программы. В европейских рекомендациях 2023 года указано, что когнитивно поведенческая терапия может проводиться очно или в цифровом формате, а цифровые решения рассматриваются как способ сделать лечение доступнее при соблюдении требований к доказательности и безопасности. [56]

Фармакологическая терапия рассматривается тогда, когда поведенческое лечение недоступно, недостаточно эффективно или требуется временная поддержка. В руководстве 2017 года по фармакотерапии подчёркнуто, что когнитивно поведенческая терапия является стандартом лечения и должна рассматриваться как первичное вмешательство, а лекарства - как дополнение у части пациентов. [57]

Выбор лекарства зависит от ведущего симптома: трудности засыпания, поддержания сна или смешанный вариант. В клинических рекомендациях по фармакотерапии рассматриваются, среди прочего, низкие дозы доксепина для поддержания сна, рамелтеон для засыпания, суворексант как антагонист орексиновых рецепторов, а также препараты группы небензодиазепиновых снотворных, при этом учитываются риски падений, когнитивных побочных эффектов и сложных поведенческих реакций во сне. [58]

Отдельно стоит класс антагонистов орексиновых рецепторов, которые уменьшают «системы бодрствования», а не усиливают торможение в мозге, как классические седативные препараты. Даридорексант одобрен для лечения инсомнии у взрослых при трудностях засыпания и поддержания сна, а в европейском руководстве 2023 года он рассматривается как вариант фармакотерапии, в том числе при необходимости более длительного индивидуально подобранного курса. [59]

Мелатонин как добавка не считается универсальным лечением хронической инсомнии: в рекомендациях по фармакотерапии 2017 года высказывается слабая рекомендация не использовать мелатонин как средство лечения хронической инсомнии у взрослых. При этом в европейских рекомендациях выделяется пролонгированная форма мелатонина у людей старше 55 лет как один из вариантов в отдельных сценариях, что подчёркивает важность контекста и конкретной формы препарата. [60]

Дополнительные методы могут применяться как часть плана, но не как замена базовой терапии. Светотерапия полезна при нарушении циркадного ритма, физическая активность и релаксационные техники снижают физиологическое возбуждение, а работа с хронической болью и тревогой повышает эффективность лечения сна. При этом «одни только советы по гигиене сна» редко решают хроническую инсомнию, если не изменены поддерживающие механизмы. [61]

Таблица 7. Лечение по линиям и целям

Линия	Метод	На что влияет	Кому подходит
1	Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии	Засыпание, пробуждения, дневные последствия	Большинству пациентов с хронической инсомнией
1	Краткие многокомпонентные программы поведенческой терапии	Ускорение результата при ограниченных ресурсах	Когда нужна более короткая схема
2	Краткосрочная фармакотерапия	Быстрое уменьшение симптомов	При неэффективности или недоступности терапии
2	Антагонисты орексиновых рецепторов	Засыпание и поддержание сна, дневное функционирование	При необходимости альтернативы седативным препаратам
3	Индивидуальные комбинации	Сложные случаи с коморбидностью	По плану врача

[62]

Профилактика

Профилактика краткосрочной инсомнии строится вокруг управления стрессом и сохранения стабильного режима сна. Регулярное время подъёма, ограничение дневного сна и снижение вечерней стимуляции помогают не «закрепить» бессонницу в поведении. [63]

Важная профилактическая мера - не превращать кровать в место бодрствования. Если сон не приходит, более полезно временно встать и заняться спокойным делом при приглушённом свете, чем лежать и усиливать тревожное ожидание. Это снижает риск формирования условной связи «кровать равно тревога». [64]

Профилактика хронизации включает раннее применение поведенческих техник при длительности симптомов более нескольких недель, особенно у людей с тревожностью и хронической болью. Чем раньше прерван цикл «плохой сон равно страх сна», тем меньше вероятность перехода в хроническую форму. [65]

Отдельный блок профилактики - разумное отношение к снотворным: избегать самостоятельного длительного приёма, не увеличивать дозы без врача и не смешивать с алкоголем. При необходимости лекарственной поддержки предпочтительнее параллельно начинать поведенческую терапию, чтобы не зависеть от таблеток как от единственного решения. [66]

Прогноз

При краткосрочной инсомнии прогноз часто благоприятный: после устранения триггера и нормализации режима сон может восстановиться. Риск ухудшения связан не столько с самим стрессом, сколько с формированием поддерживающих привычек: длительного пребывания в постели без сна и нерегулярного режима. [67]

При хронической инсомнии прогноз зависит от того, получит ли человек лечение первой линии. Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии показывает клинически значимые улучшения и имеет эффект, который может сохраняться после завершения курса, что делает прогноз лучше по сравнению с одной только фармакотерапией. [68]

Если инсомния сочетается с депрессией, тревожными расстройствами или хронической болью, прогноз улучшается при параллельном лечении обеих проблем. В руководствах подчёркивается, что рекомендация первой линии сохраняется и при коморбидности, то есть инсомния не должна «ждать», пока вылечится всё остальное. [69]

Длительное применение снотворных без поведенческой терапии может ухудшать прогноз из-за привыкания, утренней заторможенности и рисков падений, особенно в старших возрастных группах. Поэтому прогноз оценивается лучше, когда лекарства используются краткосрочно и в рамках общего плана. [70]

FAQ

Почему сон не приходит, даже если очень хочется спать?
При инсомнии сонливость и возбуждение могут сосуществовать. Тело устало, но мозг остаётся в режиме настороженности, и механизмы «выключения» сна не запускаются. [71]

Нужно ли всем делать полисомнографию?
Нет. Полисомнография обычно нужна при подозрении на другие расстройства сна, при устойчивых к лечению случаях и в ситуациях, когда важно исключить дыхательные и двигательные нарушения во сне. [72]

Помогает ли гигиена сна?
Она полезна как часть комплексной программы, но как единственный метод хроническую инсомнию лечит редко. Поэтому руководства не рекомендуют использовать гигиену сна как единственный компонент терапии при хронической инсомнии. [73]

Почему снотворное сначала помогает, а потом хуже?
При длительном применении развивается привыкание, могут появляться утренняя заторможенность и нарушение структуры сна. Поэтому лекарства рассматриваются как краткосрочная поддержка, а устойчивый эффект дают поведенческие методы. [74]

Можно ли лечить инсомнию мелатонином?
Мелатонин не считается универсальным лечением хронической инсомнии у взрослых, и в рекомендациях по фармакотерапии высказывается слабая рекомендация не использовать его как терапию хронической инсомнии. В отдельных сценариях и формах, например пролонгированной, подход может отличаться, и это решается индивидуально. [75]

Что делать, если бессонница на фоне депрессии или тревоги?
Лечение инсомнии обычно проводится параллельно с лечением депрессии и тревоги. Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии рекомендуется как первая линия независимо от коморбидности. [76]

Ключевые тезисы из руководств и мнений экспертов

1) Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии как первая линия.
Дитер Риманн, врач, специалист по медицине сна, Medical Center - University of Freiburg, Faculty of Medicine, University of Freiburg (Германия): «Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии рекомендована как лечение первой линии при хронической инсомнии». [77]

2) Приоритет поведенческого лечения над лекарствами.
Майкл Дж. Сатейя, врач, специалист по медицине сна, Geisel School of Medicine at Dartmouth (США), соавтор клинических рекомендаций: «Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии является стандартом лечения; все пациенты с хронической инсомнией должны её получать как первичное вмешательство». [78]

3) Если требуется лекарственная терапия, решение должно быть совместным и краткосрочным.
Амир Касим, врач, внутренние болезни, член Комитета клинических рекомендаций American College of Physicians (США): «Рекомендуется начать с когнитивно поведенческой терапии при инсомнии; лекарства добавлять после обсуждения пользы, вреда и стоимости». [79]

4) Гигиена сна не должна быть единственным лечением хронической инсомнии.
Джек Д. Эдингер, врач, специализация медицина сна, National Jewish Health (США), руководитель группы клинических рекомендаций: «Предлагается не использовать гигиену сна как единственный компонент терапии хронической инсомнии». [80]

5) Доступность лечения можно расширять цифровыми программами.
Авторы европейских рекомендаций по инсомнии 2023 года под руководством Дитера Риманна (врача, специалиста по медицине сна): «Когнитивно поведенческая терапия при инсомнии может проводиться очно или в цифровом формате». [81]