Хронический калькулезный холецистит: течение и терапия

Хронический калькулезный холецистит - это длительное воспаление желчного пузыря, связанное с желчнокаменной болезнью, когда камни и повторяющиеся эпизоды раздражения стенки пузыря постепенно приводят к утолщению, рубцеванию и нарушению сокращений органа. Со временем желчный пузырь начинает опорожняться хуже, желчь застаивается, а приступы боли после еды могут повторяться годами. [1]

Важно понимать разницу между «камни есть» и «камни вызывают болезнь». У многих людей камни в желчном пузыре не дают симптомов, но при появлении типичной желчной колики или осложнений ситуация меняется: именно тогда воспаление становится клинически значимым и часто требует активного лечения. [2]

Хроническое течение обычно формируется после повторных приступов боли, иногда после перенесенного острого воспаления, а иногда исподволь, когда раздражение стенки пузыря камнями идет месяцами и годами. Из-за этого симптомы могут быть «смазанными» и напоминать другие заболевания желудочно-кишечного тракта, из-за чего диагноз нередко ставят с задержкой. [3]

Современный подход строится вокруг 3 целей: подтвердить, что именно желчный пузырь и камни объясняют жалобы, исключить опасные осложнения, а затем выбрать наиболее безопасную и эффективную тактику, чаще всего хирургическую при симптомном течении. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра хронический холецистит кодируется как K81.1, а желчнокаменная болезнь относится к блоку K80 (с уточнениями по локализации камней и наличию воспаления). Для «калькулезного» варианта на практике часто используют коды из группы K80, где отдельно выделены ситуации с холециститом. [5]

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра хронический холецистит выделен отдельным кодом DC12.1. Для сочетания камней желчного пузыря и «другого холецистита» (куда относится и хронический вариант) используется код DC11.1, что удобно для отражения калькулезной природы процесса. [6]

Ниже приведена практичная таблица кодирования, которой обычно достаточно для документации и обмена данными между специалистами. В реальной отчетности возможны уточнения, потому что в Международной классификации болезней 11-го пересмотра широко применяется «посткоординация» (добавление уточняющих кодов к основному диагнозу), но базовые коды остаются опорными. [7]

Таблица 1. Коды Международной классификации болезней 10-го и 11-го пересмотра при хроническом калькулезном холецистите

Система	Состояние	Код
Международная классификация болезней 10-го пересмотра	Хронический холецистит	K81.1
Международная классификация болезней 10-го пересмотра	Желчнокаменная болезнь (класс)	K80
Международная классификация болезней 10-го пересмотра	Камни желчного пузыря с «другим холециститом» (включая хронический)	K80.1
Международная классификация болезней 11-го пересмотра	Хронический холецистит	DC12.1
Международная классификация болезней 11-го пересмотра	Камни желчного пузыря или пузырного протока с «другим холециститом» (включая хронический)	DC11.1

[8]

Эпидемиология

Желчнокаменная болезнь очень распространена и именно она лежит в основе большинства случаев хронического калькулезного холецистита. В Соединенных Штатах камни желчного пузыря выявляют примерно у 10-15% населения, и значимая доля людей с диагнозом со временем нуждается в лечении, чаще всего хирургическом. [9]

Если смотреть глобально, распространенность камней существенно различается между регионами. В крупном систематическом обзоре и метаанализе оценка общей мировой распространенности в общей популяции составила около 5,86%, при выраженных географических различиях. [10]

В странах с «западным» типом питания камни желчного пузыря нередко встречаются у 10-20% взрослого населения, а большинство носителей длительно остаются без симптомов. При этом риск появления симптомов оценивают примерно как 1-4% в год, а после первого типичного приступа желчной колики риск осложнений повышается. [11]

Хронический калькулезный холецистит чаще формируется у людей с симптомным течением желчнокаменной болезни, когда боль повторяется, а стенка желчного пузыря постепенно фиброзируется. Поэтому точную «процентную распространенность» именно хронического калькулезного холецистита отдельно от желчнокаменной болезни считать сложнее: в статистике чаще фиксируют камни и осложнения, а хроническое воспаление подтверждается совокупностью клиники, ультразвуковых признаков и интраоперационных находок. [12]

Причины

Главная причина хронического калькулезного холецистита - длительное механическое и химическое раздражение стенки желчного пузыря камнями и «густой» желчью, из-за чего воспаление поддерживается даже без активной бактериальной инфекции. Повторные микротравмы слизистой, периодические блокировки пузырного протока и нарушения моторики создают условия для хронического процесса. [13]

Сами камни чаще формируются из-за нарушения состава желчи: перенасыщения холестерином, изменений желчных кислот и фосфолипидов, а также за счет застоя желчи. Когда желчный пузырь сокращается хуже, кристаллы легче «слипаются» и растут, а воспаление становится более вероятным. [14]

Важная деталь: бактерии могут играть роль при острых обострениях и осложнениях, но хронический калькулезный холецистит не всегда является инфекционным заболеванием. Поэтому «пожизненные антибиотики» или длительные курсы антибактериальных препаратов не рассматриваются как базовое лечение хронического состояния без признаков инфекции. [15]

Иногда хронический процесс поддерживается «порочным кругом»: камни ухудшают опорожнение пузыря, застой усиливает воспаление, воспаленная стенка сокращается еще хуже, а это ускоряет прогрессирование симптомов. Именно этот механизм объясняет, почему у части людей приступы постепенно становятся чаще и тяжелее. [16]

Факторы риска

Факторы риска хронического калькулезного холецистита в основном совпадают с факторами риска желчнокаменной болезни, потому что камни - ключевое «топливо» процесса. Наиболее значимы избыточная масса тела и ожирение: при них в желчи чаще повышается доля холестерина, а желчный пузырь может работать менее эффективно. [17]

Существенный фактор риска - быстрое снижение массы тела, особенно на очень низкокалорийных диетах или после бариатрических операций. При резком похудении печень выделяет больше холестерина в желчь, а желчный пузырь опорожняется хуже, что повышает риск камнеобразования и последующих симптомов. [18]

Риск повышается с возрастом и чаще встречается у женщин, особенно при наличии беременностей в анамнезе, а также при семейной предрасположенности. На практике это означает, что при типичных болях после жирной пищи у человека из группы риска вероятность билиарной причины выше, и обследование стоит начинать с желчного пузыря и желчных протоков. [19]

Дополнительные факторы включают сахарный диабет, некоторые заболевания кишечника, а также прием отдельных лекарств, которые меняют состав желчи. Для клинической работы полезно рассматривать их как «усилители» риска камней и симптомов, а не как единственную причину. [20]

Таблица 2. Факторы риска и практическая интерпретация

Фактор	Почему повышает риск	Что можно сделать
Ожирение	больше холестерина в желчи, хуже моторика пузыря	снижение массы тела постепенно
Быстрое похудение	застой желчи, рост холестерина в желчи	снижать массу тела медленнее, обсуждать профилактику с врачом
Женский пол, возраст	гормональные и возрастные изменения состава желчи и моторики	ранняя диагностика при симптомах
Семейный анамнез	наследуемые особенности обмена	внимательность к симптомам, ультразвуковой скрининг по показаниям
Сахарный диабет	нарушения обмена липидов и моторики	контроль гликемии, питание, физическая активность

[21]

Патогенез

Патогенез начинается с образования камней, чаще холестериновых, когда желчь становится перенасыщенной холестерином, а желчные кислоты и фосфолипиды хуже удерживают его в растворенном виде. Затем формируются кристаллы, которые в условиях застоя постепенно увеличиваются и превращаются в камни. [22]

Когда камень временно перекрывает пузырный проток, желчный пузырь пытается сократиться, возникает приступ боли, а стенка испытывает ишемию и растяжение. Повторение таких эпизодов запускает хроническое воспаление, инфильтрацию стенки и фиброз, из-за чего пузырь теряет эластичность и сокращается еще хуже. [23]

Длительное воспаление меняет слизистую оболочку и состав желчи: повышается вязкость, чаще появляется билиарный «сладж» (густой осадок), что дополнительно поддерживает камнеобразование. На этом фоне даже небольшие камни могут давать симптомы, если они подвижны и легко «заклинивают» в области шейки пузыря. [24]

При осложнениях патогенез выходит за пределы желчного пузыря: камень может мигрировать в общий желчный проток и вызвать механическую желтуху, воспаление желчных протоков и острый панкреатит. Поэтому при появлении желтухи, высокой температуры или устойчивой боли хронический процесс следует рассматривать как потенциально осложненный до доказательства обратного. [25]

Симптомы

Классический симптом - желчная колика: внезапная интенсивная боль в правом подреберье или в верхней части живота, часто после жирной пищи, которая может отдавать в спину или под правую лопатку. Боль нередко сопровождается тошнотой, иногда рвотой, и может длиться от десятков минут до нескольких часов. [26]

При хроническом калькулезном холецистите боль может быть не только приступообразной, но и «тянущей», с ощущением тяжести после еды, вздутием, ранним насыщением. Из-за этого заболевание иногда маскируется под функциональную диспепсию или гастрит, особенно если человек не связывает симптомы с определенными блюдами. [27]

Между обострениями возможны длительные периоды относительного благополучия, но после очередной погрешности в питании приступы повторяются. Постепенное «учащение» приступов и усиление боли обычно отражает прогрессирование воспаления и ухудшение моторики пузыря. [28]

Если появляются высокая температура, выраженная слабость, нарастающая болезненность при вдохе и пальпации, желтуха или темная моча, это уже не «обычное» хроническое течение. Такие признаки заставляют думать об остром воспалении, камне в общем желчном протоке, воспалении желчных протоков или панкреатите и требуют срочной оценки. [29]

Таблица 3. Симптомы и тревожные признаки

Проявление	Что вероятнее	Что делать
Приступ боли после еды, без температуры	желчная колика, симптомные камни	плановая диагностика, обсуждение лечения
Постоянная боль и температура	острое воспаление желчного пузыря	срочно к врачу, иногда госпитализация
Желтуха, темная моча	камень в общем желчном протоке	срочно к врачу, оценка протоков
Боль плюс многократная рвота	осложнение, возможен панкреатит	срочно к врачу
Слабость, падение давления, спутанность	тяжелая инфекция или осложнение	немедленно вызывать неотложную помощь

[30]

Классификация, формы и стадии

По наличию камней выделяют калькулезный и некалькулезный хронический холецистит. В данной теме речь идет о калькулезном варианте, который встречается чаще и напрямую связан с желчнокаменной болезнью. [31]

По клиническому течению условно выделяют латентную форму (минимум жалоб, редкие эпизоды дискомфорта), болевую форму (преобладает типичная колика) и диспепсическую форму (вздутие, тошнота, тяжесть после еды). Такое деление помогает объяснить, почему у разных людей одна и та же «причина» выглядит по-разному. [32]

По фазам течение часто описывают как ремиссия и обострение. В ремиссии симптомы минимальны, но ультразвуковые признаки камней и хронических изменений стенки могут сохраняться, а в обострение чаще возникают колики и воспалительные проявления. [33]

Отдельно в клинической практике оценивают наличие осложнений: камни в общем желчном протоке, воспаление желчных протоков, острый панкреатит, эмпиема желчного пузыря. Это не «стадии» хронического холецистита, но именно они определяют срочность и объем лечения. [34]

Осложнения и последствия

Самое частое осложнение - переход в острое воспаление желчного пузыря, когда боль становится постоянной, появляется температура и выраженная болезненность. Такое состояние уже не относится к «спокойному» хроническому течению и требует быстрой медицинской помощи. [35]

Опасное направление осложнений связано с миграцией камня в общий желчный проток. Это может приводить к механической желтухе, воспалению желчных протоков и острому панкреатиту, который иногда развивается быстро и тяжело. [36]

Длительное хроническое воспаление может приводить к выраженному фиброзу, деформации желчного пузыря, формированию свищей, а в редких случаях - к так называемому «фарфоровому» желчному пузырю (кальцификация стенки), который ассоциируют с повышенным онкологическим риском. Эти ситуации рассматриваются как аргумент в пользу хирургического лечения даже при неяркой симптоматике. [37]

Последствия для качества жизни включают повторяющиеся приступы боли, страх еды, ограничения в питании и частые обращения за неотложной помощью. Именно «нагрузка симптомов» часто становится главным показанием к плановому лечению, потому что прогноз при правильно выполненной терапии обычно благоприятный. [38]

Когда обращаться к врачу

Нужно обращаться к врачу при первых эпизодах типичной боли в правом подреберье или в верхней части живота, особенно если боль повторяется после жирной пищи. Ранняя диагностика помогает отличить желчную колику от заболеваний желудка, поджелудочной железы и сердца и выбрать правильную тактику. [39]

Срочное обращение необходимо, если боль длится дольше 30 минут и не уменьшается, усиливается, сопровождается тошнотой и рвотой, которые не приносят облегчения. Это может быть признаком осложнения, которое требует обследования в ближайшие часы. [40]

Немедленная медицинская помощь нужна при сочетании боли с температурой, ознобом, желтухой, выраженной слабостью или спутанностью. Такие сочетания типичны для осложненной билиарной патологии и могут требовать госпитализации. [41]

Даже при уже установленном диагнозе хронического калькулезного холецистита появление новых симптомов или изменение привычного характера боли является поводом для внепланового осмотра. Хроническое заболевание не должно служить объяснением любой новой боли в животе без проверки. [42]

Диагностика

Диагностика начинается с разговора о симптомах: где болит, как долго длится приступ, есть ли связь с жирной пищей, были ли эпизоды желтухи, температуры, потемнения мочи. Затем проводится осмотр, включая оценку болезненности в правом подреберье и признаков осложнений. [43]

Далее выполняются анализы крови, которые отвечают на 2 ключевых вопроса: есть ли воспаление и есть ли признаки блокады желчных протоков. Обычно оценивают общий анализ крови, показатели воспаления, печеночные ферменты, билирубин, а также ферменты поджелудочной железы при подозрении на панкреатит. [44]

Главный первый метод визуализации - ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно хорошо выявляет камни в желчном пузыре, утолщение стенки, признаки застоя желчи и иногда расширение желчных протоков, что помогает заподозрить камень в общем желчном протоке. [45]

Если подозревается камень в общем желчном протоке или данные ультразвукового исследования недостаточны, применяют методы уточнения: магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование. Компьютерная томография чаще используется для поиска осложнений и альтернативных диагнозов, а гепатобилиарная сцинтиграфия может быть полезна в отдельных ситуациях для функциональной оценки. Пероральная холецистография в современной практике применяется значительно реже из-за доступности более точных методов. [46]

Таблица 4. Пошаговая диагностика и смысл каждого шага

Шаг	Метод	Что дает на практике
1	Оценка симптомов и осмотр	вероятность билиарной причины и признаков осложнений
2	Анализы крови	воспаление, холестаз, вовлечение поджелудочной железы
3	Ультразвуковое исследование	камни, стенка пузыря, застой, расширение протоков
4	Магнитно-резонансная холангиопанкреатография	уточнение состояния желчных протоков и камней в них
5	Эндоскопическое ультразвуковое исследование	высокая точность при подозрении на камни в протоках
6	Эндоскопическое лечение при подтверждении камней протока	удаление камней и восстановление оттока желчи

[47]

Дифференциальная диагностика

Хронический калькулезный холецистит чаще всего приходится отличать от заболеваний, которые дают похожую боль после еды: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной диспепсии. Здесь особенно важны четкая локализация боли, типичные «коликообразные» приступы и данные ультразвукового исследования. [48]

Вторая большая группа - болезни поджелудочной железы. Острый панкреатит может начинаться с боли в верхней части живота и рвоты, а камни желчного пузыря являются одной из причин панкреатита, поэтому иногда оба состояния пересекаются. Анализы ферментов поджелудочной железы и оценка желчных протоков помогают не пропустить опасный сценарий. [49]

Также важно исключать почечную колику, правостороннюю нижнедолевую пневмонию, воспаление аппендикса при атипичном расположении, а у людей старшего возраста - ишемическую болезнь сердца, которая иногда «маскируется» под боль в верхней части живота. Поэтому при сомнительной картине врач оценивает не только желчный пузырь, но и общие риски и альтернативные источники боли. [50]

Дифференциальная диагностика всегда усиливается при признаках холестаза и желтухи: в этом случае важно отличить камень в общем желчном протоке от опухолевой обструкции, стриктур и воспалительных заболеваний желчных протоков. Здесь решающую роль играют показатели билирубина, печеночных ферментов и уточняющая визуализация желчных протоков. [51]

Таблица 5. Частые «двойники» и отличительные признаки

Состояние	Что похоже	Что отличает
Язвенная болезнь	боль после еды	связь с кислотностью, эндоскопические признаки
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	дискомфорт вверху живота	изжога, регургитация, эффект антисекреторной терапии
Острый панкреатит	сильная боль и рвота	повышение ферментов поджелудочной железы, типичная картина на визуализации
Почечная колика	резкая боль справа	иррадиация в пах, изменения мочи, визуализация мочевыводящих путей
Камень общего желчного протока	боль и желтуха	выраженный холестаз, расширение протоков, подтверждение на специализированной визуализации

[52]

Лечение

При хроническом калькулезном холецистите лечение подбирают исходя из того, есть ли симптомы и осложнения. При бессимптомных камнях чаще выбирают наблюдение, потому что риск осложнений у многих людей невысок, а операция имеет свои риски. При повторяющейся желчной колике стратегия обычно меняется в сторону активного лечения. [53]

Во время приступа боли основа помощи - обезболивание и снятие спазма. На практике применяют нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики по назначению врача, а при выраженной тошноте добавляют противорвотные препараты. Цель симптоматической терапии - пережить эпизод безопасно, но важно помнить, что она не устраняет причину и не «растворяет» камни. [54]

Антибактериальные препараты при хроническом течении без температуры и без признаков инфекции не являются стандартом. Они нужны при подозрении на острое воспаление, эмпиему, воспаление желчных протоков или другие инфекционные осложнения, когда есть лихорадка, выраженное воспаление в анализах и подтверждение по визуализации. В таких ситуациях лечение часто проводится в стационаре. [55]

Ключевое радикальное лечение симптомного хронического калькулезного холецистита - удаление желчного пузыря, чаще лапароскопическим способом. В современных обзорах лапароскопическая холецистэктомия рассматривается как «золотой стандарт» при симптомных камнях благодаря предсказуемому контролю боли и снижению риска повторных приступов. [56]

Перед плановой операцией оценивают риски анестезии и уточняют анатомию желчных путей. Если есть признаки камня в общем желчном протоке (желтуха, холестаз в анализах, расширение протоков), тактику выстраивают так, чтобы сначала подтвердить проблему, а затем удалить камень эндоскопически или во время операции в специализированном центре. Этот шаг критичен, потому что пропущенный камень в протоке может вызвать осложнения уже после удаления желчного пузыря. [57]

При подтвержденных камнях общего желчного протока один из распространенных вариантов - эндоскопическое вмешательство с рассечением сфинктера большого дуоденального сосочка и извлечением камней, после чего выполняют холецистэктомию. Альтернативой в опытных центрах может быть лапароскопическая ревизия общего желчного протока, но выбор зависит от оснащения и опыта команды. [58]

У людей с высоким операционным риском, когда стандартная холецистэктомия опасна, временным или альтернативным решением может быть дренирование желчного пузыря. Классический вариант - чрескожная пункционная холецистостомия под контролем визуализации, которая снижает давление и воспаление при осложненном течении, а затем позволяет вернуться к вопросу об операции позже. [59]

В последние годы активно развиваются эндоскопические методы дренирования желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвука с установкой специальных стентов. Такие технологии рассматриваются как вариант для пациентов, которым операция противопоказана, и обсуждаются в обзорах и консенсусных документах как «мост» к стабилизации или как долговременное решение в отдельных группах. [60]

Медикаментозное «растворение» камней с помощью урсодезоксихолевой кислоты возможно только у ограниченной группы пациентов: чаще при небольших холестериновых камнях, когда желчный пузырь сохраняет функцию и нет кальцификации камней. Даже при правильном отборе лечение занимает месяцы, а риск повторного камнеобразования после отмены остается, поэтому метод применяют избирательно. [61]

В отдельных случаях обсуждают ударно-волновую литотрипсию с последующим растворением фрагментов желчными кислотами, но этот подход используется редко из-за доступности холецистэктомии и риска рецидивов. Чаще он рассматривается как вариант, когда операция нежелательна, а критерии для растворения подходят. [62]

После холецистэктомии большинству людей не требуется строгая пожизненная диета, но на период адаптации полезно избегать очень жирной пищи и больших объемов еды за один прием. Если после операции появляется диарея, врач может оценить роль желчных кислот и при необходимости назначить препараты, связывающие желчные кислоты, а также скорректировать питание. [63]

Современные хирургические «новые методики» в большей степени относятся к повышению безопасности операции, а не к замене операции. Широко обсуждаются интраоперационная визуализация желчных путей, более частое применение субтотальной холецистэктомии при тяжелом воспалении и стандарты «критического обзора безопасности» для снижения риска повреждения желчных протоков. [64]

Профилактика

Профилактика хронического калькулезного холецистита в основном означает профилактику камнеобразования и перехода бессимптомных камней в симптомную болезнь. Наиболее эффективная стратегия - поддержание здоровой массы тела, но со снижением веса без резких скачков, потому что быстрое похудение повышает риск формирования камней. [65]

Питание с достаточным количеством клетчатки, умеренным количеством насыщенных жиров и регулярной физической активностью помогает уменьшать метаболические факторы риска. Универсального «запрещенного списка» продуктов нет, но у людей с уже имеющимися симптомами жирная пища часто провоцирует приступы, и это стоит учитывать до радикального лечения. [66]

При планировании программ снижения массы тела, особенно хирургических, профилактика может включать обсуждение медикаментозной профилактики камней и динамического наблюдения. Это решается индивидуально, потому что риск зависит от скорости похудения и исходных факторов. [67]

Если симптомы уже появились, профилактика осложнений заключается в своевременном выборе тактики лечения, потому что повторяющиеся колики повышают вероятность осложненного течения. В такой ситуации «терпеть и ждать» часто приводит к повторным обращениям и повышает риски. [68]

Прогноз

Прогноз при правильно выбранной тактике обычно благоприятный. После удаления желчного пузыря рецидив желчной колики, связанной именно с пузырем, прекращается, а риск многих осложнений камней существенно снижается. [69]

Если операция откладывается при симптомном течении, симптомы нередко сохраняются и могут учащаться. В руководствах подчеркивается, что у части людей симптомы развиваются с частотой примерно 1-4% в год, а осложнения чаще возникают после того, как колики уже начались. [70]

Прогноз ухудшается не из-за самого хронического воспаления как такового, а из-за осложнений: камней в общем желчном протоке, воспаления желчных протоков, панкреатита, тяжелого острого холецистита. Поэтому любые признаки осложнения требуют более срочной стратегии. [71]

У людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями прогноз определяется балансом рисков: иногда безопаснее сначала стабилизировать состояние с помощью дренирования и лечения осложнений, а затем решать вопрос об операции в более благоприятных условиях. [72]

FAQ

Можно ли жить с камнями и ничего не делать?

Если камни не вызывают симптомов, часто выбирают наблюдение. Но при появлении повторяющейся боли после еды, особенно типичной желчной колики, стоит обсуждать активное лечение, потому что симптомы обычно возвращаются. [73]

Почему боль появляется именно после жирной пищи?

Жир стимулирует сокращение желчного пузыря. Если выход желчи затруднен камнем или стенка хронически воспалена и сокращается плохо, возникает спазм и боль. [74]

Нужны ли антибиотики при каждом обострении?

Нет, антибиотики нужны при признаках инфекции и осложнений, а не при каждой колике. Решение опирается на температуру, анализы крови и данные визуализации. [75]

Можно ли растворить камни препаратами?

Иногда да, но только при определенных условиях: небольшие холестериновые камни, функционирующий желчный пузырь и отсутствие кальцификации. Лечение длительное, а рецидивы возможны, поэтому метод применяется выборочно. [76]

Что означает «критический обзор безопасности» при операции?

Это стандартный принцип безопасности при лапароскопической холецистэктомии: хирург должен четко увидеть анатомию так, чтобы снизить риск повреждения желчных протоков. В рекомендациях профессиональных сообществ этот подход рассматривается как предпочтительный для идентификации структур. [77]

Ключевые тезисы из руководств и мнений экспертов

Профессор Л. Майкл Брант, доктор медицины, профессор хирургии, специалист по малоинвазивной хирургии, Вашингтонский университет в Сент-Луисе (Соединенные Штаты Америки).

Перевод цитаты: «Если есть 1 вещь, которая помогает минимизировать риск повреждения желчных протоков, это понимание и применение критического обзора безопасности в каждом случае, когда это возможно». [78]

Профессор Стивен М. Страсберг, доктор медицины, профессор хирургии, специалист по гепатобилиарной хирургии, Вашингтонский университет в Сент-Луисе (Соединенные Штаты Америки).

Перевод цитаты из описания критериев: «В желчный пузырь входят 2 и только 2 структуры, и их можно увидеть по окружности». [79]

Профессор Стивен М. Страсберг и профессор Л. Майкл Брант, хирурги, авторы ключевой работы о критическом обзоре безопасности.

Перевод цитаты: «Создание только 2 “окон” не удовлетворяет требованиям критического обзора безопасности». [80]

Доктор Лоренцо Менкарини, врач, автор клинического обзора по холециститу (научный обзор в открытом доступе).

Перевод цитаты: «Экспертные рекомендации советуют очень раннюю (не позднее 72 часов) или раннюю холецистэктомию». Этот тезис относится к острому холециститу, но важен для понимания современных подходов к «временному окну» операции при обострениях. [81]